介護保険（要介護・要支援）認定申請書様式第6号（あて先）　川口市長次のとおり申請します。申請区分平成　年　月　日　申請新規　・区分変更　・更新　・転入個　人　番　号被保険者番号被フリガナ明治生年大正年　月　日性別男・女月日氏　名昭和保〒電話番号住　所険要介護状態区分１２３４５要支援状態区分１２前回の要介護認定の結果等有効期間　平成　年　月　日　から　平成　年　月　日申請の理由者＊新規・区分変更の場合のみ記入主治医医療機関名主治医氏名電話番号住　所 (本人居住地に「住所地」以外を選択したかたは以下を記入してください）本人居住地 □住所地訪 □入院問 □入所調 □住所地以外査について調査立会者施設名等棟　階　号室入院期間入所平成　年　月　日　から　平成　年　月　日電話番号住　所氏　名被保険者との関係（　）住　所連絡先 □被保険者と同一 (日中連絡の取れる電話番号を記載してください) ２号被保険者（４０歳から６４歳までの医療保険加入者）のみ記入　＊医療保険の保険証の写しを添付してください医療保険者名記号番号特定疾病名介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書を、川口市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。（更新申請の場合のみ）申請日から３０日以内に認定がされない場合であっても、現在の有効期間内に認定がされるときは、川口市が認定延期通知を省略することに同意します。本人氏名代筆者提出者又は提出代行者について、以下を記入してください。本人との関係提出者氏名提出代行者名称 □本人 □地域包括支援センター □調査立会者と同一 □居宅介護支援事業者 □調査立会者以外（関係　）（本人・調査立会者が提出の場合は省略可） □指定介護老人福祉施設 □介護老人保健施設 □指定介護療養型医療施設㊞（提出代行者のみ押印）住　所又は所　在　地〒備考（転院・退院・手術の予定など）電話番号身元確認チェック欄 □代理権 □本人身元 □代理人身元 □本人番号 □職権記載市処理欄未納・滞納 □あり折衝者（） □なし受付印 28.1