第５７号様式（第５３条関係）介護保険世田谷区長要介護認定・要支援認定要介護更新認定・要支援更新認定あて申請書次のとおり申請します申請年月日申請者氏名年月日本人との関係提出代行者名称該当に○( 地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設 ) 申請者住所＊本人申請の場合は記載不要〒印 ○ 電話番号自宅勤務先・携帯被保険者番号個人番号フリガナ本人氏名生年月日（）歳性別認定を受ける人〒住所（住民票上の）電話番号自宅勤務先・携帯〒上記住所以外で現在滞在している場所電話番号前回の要介護認定の結果等＊要介護要支援更新申請の場合のみ記入要介護状態区分等有効期間平成年月日から年月日から平成年月日まで年月日まで入所施設名介護保険施設入所の有無（短期入所を除く。）有・無所在地入所の期間主治医の氏名主治医最新受診日年月日医療機関名〒所在地電話番号第２号被保険者（４０歳から６４歳までの医療保険加入者）のみ記入医療保険者名医療保険被保険者証記号番号特定疾病名介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のため必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかわる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を世田谷区から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、介護保険施設、入居型の居宅サービス事業者、主治医意見書を記載した医師に提示することに同意します。本人氏名【区記入欄】（該当に○）本人番号１点２点代理人番カ番カ確認者通カ免許住記ケアマネ証証（介・健保・高齢・負担）更新通知・社員証年金手帳・（）３点ｷｬｯｼｭ・ｸﾚｶ・通帳シルバーパス・診察券図書カ・（）代理権戸籍・委任状証・更新通知（）