介護保険要介護認定変更申請書 斑鳩町長 様 申請年月日 次のとおり申請します。 申請者氏名 提出代行者名称 平成 年 月 日 本人との関係 該当に○（居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設） 印 〒 申請者住所 電話番号（ 被保険者番号 生年月日 ） 明・大・昭 年 － 月 日 フリガナ 被 氏 名 〒 保 - 住 所 電話番号（ 険 ） － 要介護状態区分 １ ２ ３ ４ ５ 現在の要介護 状態区分等 有 効 期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 変更申請の理由 者 介護保険施設 入所施設名 有 入所の有無 （短期入所を除く） 所 在 地 無 医療機関名 主治医の氏名 主 治 医 〒 － 所在地 電話番号（ ） － 第２号被保険者（４０歳から６４歳の医療保険加入者）のみ記入 医療保険者名 医療保険被保険者証記号番号 特定疾病名 介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支援認定にか かる調査の内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を、斑鳩町から地域包括支援センター、 居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認 定調査に従事した調査員に提示することに同意します。 また、あなたの介護保険の要介護認定に係る主治医意見書を記載した主治医が要介護認定・要支援認定結果の情 報提供を求めた場合は、当該主治医に対して要介護認定結果を情報提供することに同意します。 本人氏名 代筆者氏名
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