介 護 保 険 要介護認定 要支援認定 新 申 請 書 大 津 市 長 次のとおり申請します。 申請年月日：平成 年 月 日 フ リ ガ ナ 被保険者との関係 1 本 人 2 代理人（親族） 続柄（ ） 3 その他の代理人 （ ） 申請者氏名 （結果通知書送付 先） ［※申請者が被保険者本人の場合、この欄は記載不要です。］ 申請者住所 提 出 代 行 事 業 者 （〒 － ） （電話番号 － － ） 地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設 介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設・社会保険労務士 （〒 － ） （電話番号 － － ） の 住 所 及 び 名 称 印 被保険者番号 被 フ 保 リ ガ ナ 生年月日 性 被保険者氏名 険 別 明･大･昭 年 月 日 男 ・ 女 昼 の 自宅・その他（ ） 連絡先 ℡ － － （〒 － ） （電話番号 － － ） 者 被保険者の住所 主治医の氏名 主 医療機関所在地 医療機関名 （〒 － ） （電話番号 － － ） 治 医 この申請以前に主治医の診察を受けられましたか 平成 年 月 日頃受診（予定） ・ 受診していない 主治医に主治医意見書の記入を依頼されましたか (記入ができるかどうか必ず確認してください） 依頼した ・ 依頼予定 ※申請時に主治医意見書の記入依頼をされていない場合は、必ず予約時あるいは次回受診時に 依頼いただきますようお願いいたします。 (第１面) 裏面も記入してください。 同意欄 ・介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定・要支援 認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書を、地域包括支援セン ター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護予防サービス事業者又は介護保険施設等の 関係人に提示することに同意します。 ・主治医意見書を記載した医師から審査判定結果資料の提示の請求があるときは、その医師に対し当該 資料を提示することに同意します。 本人氏名 次の欄については、該当する方のみ記入してください。 現時点での施設への入院・入所の状況 □ 介護老人 保健施設 介護老人 □ 福祉施設 □ (該当する施設種別の □ に ﾚ点でチェックを入れてください) 介護療養型 医療施設 □ その他 グループ □ □ 医療機関 ホーム ケア ハウス □ その他の 施設 入院・入所施設名 （〒 － ） （電話番号 － － ） 施設の所在地 第２号被保険者（４０歳以上６５歳未満の医療保険加入者）のみ記入してください。 〔※申請書提出時に、医療保険被保険者証等を提示してください。〕 医療保険者名 医療保険被保険者氏名 医療保険者番号 医療保険被保険者証記号・番号 医療保険資格取得年月日 昭和・平成 年 月 日 特定疾病名 〔該当する疾病名の番号に○をしてください。〕 1 筋萎縮性側索硬化症（ALS) 2 後縦靭帯骨化症 3 骨折を伴う骨粗鬆症 4 多系統萎縮症 5 初老期における認知症 6 脊髄小脳変性症 7 脊柱管狭窄症 8 早老症（ウェルナー症候群） 9 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症 10 脳血管疾患 11 パーキンソン病関連疾患 12 閉塞性動脈硬化症 13 関節リウマチ 14 慢性閉塞性肺疾患 15 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症 16 がん末期 以下の 線内は記入不要です 健康保険部 介護保険課 上記申請書を受理してよろしいか。 平成 年 月 日 １．職員 □訪問調査登録 １．在宅 １．依頼 □主治医意見書登録 １．在宅 係長 担当 ２．委託 ２．施設 ３．特別 ２．命令 ２．施設 受 付 印 新規 継続
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