改
葬
許
可
申
請
書
平成
年
月
日
坂 戸 市 長 あて
住
所
申請者 氏
名
㊞
電話番号
下記のとおり改葬許可を受けたく墓地、埋葬等に関する法律第５条第２項により申請します。
記
死 亡 者 の 本 籍
死 亡 者 の 住 所
死 亡 者 の 氏 名
死
亡
年
月
死亡者の性別
明治・大正・昭和・平成
日
埋葬又は火葬の場所
埼玉県坂戸市
埋葬又は火葬の年月日
明治・大正・昭和・平成
改
葬
の
理
由
改
葬
の
場
所
男・女
年
月
日
年
月
日
申請者の死亡者との続 死 亡 者 と の 続 柄
柄及び墓地使用者との
墓地使用者との関係
関係
上記の埋葬・埋蔵・収蔵の事実を証明します。
墓 地
の
管 理
等
者
平成
住
氏
年
月
所：
名：
改
葬
日
印
許
可
証
第
号
上記のとおり改葬を許可します。
平成
年
月
日
坂戸市長
石
川
清