様式第7(第7条関係) 介護保険要介護認定・要支援認定申請書 [介護保険被保険者証を添付してください] □新規 □更新 □区分変更設楽町長（いずれかを☑して下さい。）様次のとおり申請します。申請年月日被保険者番号個人番号フリガ０００００ナ被保氏名住所生年月日者 ※新規申請は空欄年大正･昭和月日月日年性別男・女〒電話番号険前回の要介護認定の結果平成要介護状態区分有効期間入院・入所の有無入院・入所施設名 (短期入所を除く) 利用開始日１年２３月４５日からいつから主治医主治医氏名要支援状態区分年平成１月年２日月日から医療機関名〒所在地電話番号氏名申請者提出代行者等名称住所 (申請者が本人、家族の場合省略可) 印 □ 本人本人との関係該当に○ (高齢者相談センター・居宅介護支援事業者・介護老人保健施設・介護療養型医療施設) 担当ケアマネジャー（ □ 上記被保険者と同じ（同じ場合、☑してください）〒電話番号（）） - 認定調査 ※申請者が、本人又は家族の場合、印は不要です。日程調整連絡先立会の希望氏名連絡先（携帯）続柄あり（お名前）なし２号被保険者(40歳から64歳までの医療保険加入者)のみ記入医療保険者名医療保険被保険者証記号番号特定疾病名 □ 介護サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者又は介護保険施設の関係人に提示する事に同意します。 □ 要介護、要支援認定の更新申請の場合、現在の要介護、要支援認定の有効期間内に認定を受けることができる時には、当該認定が更新申請日の３０日を超える場合があっても、町が認定の延期に係る通知を省略することに同意します。本人氏名 ※この欄は記入しないでください。受付日主治医調査員