介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書八街市長様次のとおり申請します。資被保険者番号申請年月日フナ生年月日氏名性住所リガ・入・意平成・年調月明・大・昭年日月日被別男・女〒保電話番号前回の要介護要介護状態区分認定の結果等有険変更申請の理由者過去６月間の介護保険施設・医療機関等入院、入所の有無効期１間２３平成年４月５要支援状態区分日から平成・無月２日期間介護保険施設の名称等・所在地有年１年月日～年月日年月日～年月日年月日～年月日期間介護保険施設の名称等・所在地期間医療機関等の名称等・所在地該当に○（地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設）提出代行者名称主主治医の氏名印住所〒電話番号医療機関名医院病院科治医所在地〒電話番号第二号被保険者（４０歳から６４歳の医療保険加入者）のみ記入医療保険者名医療保険被保険者証記号番号特定疾病名介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を、八街市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。本人氏名 ※裏面も忘れずにご記入下さい。 -1- ★訪問調査及び主治医意見書を依頼する上で、参考にさせていただきますので下記の事項をご記入下さい。 ○認定調査の連絡先はどちらにしますか？・本人に連絡してほしい・病院、施設に直接連絡してほしい・下記の立ち会い者に連絡してほしい・その他（） ○認定調査に本人以外のどなたかの立ち会いを希望されますか？・希望する氏名住所・希望しない（本人との関係：）電話番号 ○現在、利用しているサービスには○を記入して下さい。在宅サービス(事業所名･利用曜日･時間帯等）地域密着型サービス・訪問介護（ﾎｰﾑﾍﾙﾌﾟ) ・通所介護(デイサービス）・認知症対応型共同生活介護 ( ) ( ) （グル－プホ－ム）・認知症対応型通所介護・訪問入浴介護・通所リハビリテーション ( ) ( ) ・小規模多機能型居宅介護・訪問看護 ( ・訪問リハビリテーション ( ) ・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・短期入所生活介護 ( ) ・地域密着型特定施設入居者生活介護・福祉用具貸与・購入・短期入所療養介護品目: ( ) ・住宅改修改修箇所: ) 施設サービス・介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・夜間対応型訪問介護・居宅療養管理指導・特定施設入居者生活介護 ( ) ( ) ○表面に記入した主治医への受診状況を記入して下さい。（いずれかに○をつけて下さい。）・入院中である。・定期的に受診している。・時々受診している。・ここ１年以上受診していない。・受診したことがなく、今回の申請で初めて受診する。 ○直近の受診日又は受診予定日を記入して下さい。（平成 ○その他、特記すべき事があれば記入して下さい。 -2- 年月日）