介護保険橿原市長要介護認定・要支援認定変更申請書様次のとおり申請します。提年月日印名称担当ケアマネ名：代者平成該当に○（地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設）出行申請年月日〒所在地電話番号被保険者番号フリガナ被氏名住所生年月日明・大・昭性別橿原市年男・険者日女町電話番号：0744－保月現在の要介護状要介護状態区分態区分等有効期間１・２・３・４・５平成年月日－要支援状態区分から１・２平成年月日期間年月日～変更申請の理由入院・入所施設名退院予定日：現在の入院・入所（（有・無）階号室）年月（疾病名：日）所在地 ※ 入院中で退院の予定がないなど、介護保険によるサービスの利用を見込めない場合は、状態が安定してから申請してください。医療機関名主治医所在地主治医の氏名（診療科目科）〒電話番号第 2 号被保険者（40 歳以上 64 歳の医療保険加入者）のみ記入。医療保険被保険者証を提示してください。医療保険者名医療保険者番号医療保険被保険者証記号番号特定疾病名介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を、橿原市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。また訪問調査前後に、関係機関に心身の状態を聞き取りすることに同意します。本人氏名［代筆者氏名］ (※裏面も必ず記入して下さい) ＊代筆の方の続柄もご記入下さい続柄（）訪問調査連絡票訪問調査員に事前にあなたの状況をお知らせするために、以下の内容についてご記入下さい。１．家族等介護者の立会い・なし（一人で調査が可能な状態）・あり □家族氏名：続柄（電話番号－－携帯番号－－－－）または申請面と同じ □その他：電話番号（※連絡時間帯希望ある場合はお書きください時～時頃）２．訪問調査の日時について、都合の悪い曜日・時間帯があれば×をつけてください。月曜日（午前午後特になし・火曜日連絡時に相談水曜日木曜日金曜日）３．認知症・なし状況（単なる物忘れを除く）・あり４．訪問調査に関して、調査員に是非伝えておきたい事（ガン告知の有無、調査場所が住所と異なる場合等）があれば、記入してください。新規申請の場合は、申請に至る経緯やサービスの希望等をお書きください。５．現在受けているサービスの状況について頻度を記入してください。（申請した月のサービス利用回数）訪問介護回/月特定施設日/月訪問入浴訪問看護訪問ﾘﾊﾋﾞﾘ居宅療養管理通所介護回/月回/月回/月回/月回/月福祉用具貸与福祉用具購入夜間訪問介護認知通所介護小規模多機能品目品目日/月日/月日/月 ●住宅改修（あり・なし）通所ﾘﾊﾋﾞﾘ短期入所生活短期入所療養日/月日/月地域特定施設地域密着特養日/月日/月回/月ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ日/月 ●介護保険以外の在宅サービス［６．最近（直近２年）交通事故に遭ったことはありますか。（ない］・ある）