介護保険要介護認定要支援認定更更新認定申請書大津市長　次のとおり申請します。申請年月日：平成　年　月　日フリガナ被保険者との関係 1 本　人 2 代理人（親族）　続柄（　） 3 その他の代理人　（　）申請者氏名（結果通知書送付先）［※申請者が被保険者本人の場合、この欄は記載不要です。］申請者住所提出代行事業者（〒　－　）　（電話番号　－　－　）地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設・社会保険労務士（〒　－　）　（電話番号　－　－　）の住所及び名称印被保険者番号被フ保リガ生年月日ナ性被保険者氏名別明･大･昭年月日男　・　女昼の自宅・その他（　）連絡先 ℡　－　－　（〒　－　）　（電話番号　－　－　）険被保険者の住所者前回の要介護要介護状態区分認定の結果等主治医の氏名主医療機関所在地有効期間要介護（１・２・３・４・５）要支援（１・２）平成　年月日から平成年月日まで医療機関名（〒　－　）　（電話番号　－　－　）治医この申請以前に主治医の診察を受けられましたか平成　年　月　日頃受診（予定）　・　受診していない主治医に主治医意見書の記入を依頼されましたか (記入ができるかどうか必ず確認してください）　依頼した　・　依頼予定 ※申請時に主治医意見書の記入依頼をされていない場合は、必ず予約時あるいは次回受診時に依頼いただきますようお願いいたします。 (第１面) 裏面も記入してください。同意欄・介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書を、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護予防サービス事業者又は介護保険施設等の関係人に提示することに同意します。・主治医意見書を記載した医師から審査判定結果資料の提示の請求があるときは、その医師に対し当該資料を提示することに同意します。・更新申請において、申請日より30日を越える場合でも、有効期間内に要介護・要支援認定が行われるときは、延期通知を省略することに同意します。本人氏名次の欄については、該当する方のみ記入してください。現時点での施設への入院・入所の状況 □ 介護老人保健施設介護老人 □ 福祉施設 □ (該当する施設種別の □ にﾚ点でチェックを入れてください) 介護療養型医療施設 □ その他グループ □ □ 医療機関ホームケアハウス □ その他の施設入院・入所施設名（〒　－　）　（電話番号　－　－　）施設の所在地第２号被保険者（４０歳以上６５歳未満の医療保険加入者）のみ記入してください。〔※申請書提出時に、医療保険被保険者証等を提示してください。〕医療保険者名医療保険被保険者氏名医療保険者番号医療保険被保険者証記号・番号医療保険資格取得年月日昭和・平成　年　月　日特定疾病名　〔該当する疾病名の番号に○をしてください。〕 1　筋萎縮性側索硬化症（ALS) 2　後縦靭帯骨化症　3 骨折を伴う骨粗鬆症 4 多系統萎縮症 5 初老期における認知症　6　脊髄小脳変性症 7　脊柱管狭窄症　8　早老症（ウェルナー症候群） 9　糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症　10 脳血管疾患 11 パーキンソン病関連疾患　12 閉塞性動脈硬化症　13 関節リウマチ 14 慢性閉塞性肺疾患 15 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症 16　がん末期以下の　線内は記入不要です健康保険部　介護保険課上記申請書を受理してよろしいか。平成　年　月　日１．職員 □訪問調査登録１．在宅１．依頼 □主治医意見書登録１．在宅係長担当２．委託２．施設３．特別２．命令２．施設受付印新規　継続