買取申込書兼買取同意書本同意書は買取申込・同意の確認及び所有者の確認、古物営業法に則った売買履歴の管理を目的としております。下記の項目をご確認いただき、同意の上ご署名ください。※ご記入漏れなくお願いいたします。 3ヶ月以内の住民票原本＋運転免許証等の身分証明書コピー、合計2点を必ず同封して下さい。 ※ご記入日 ※ご氏名 ※押印・性別 ※現住所年　月　日フリガナ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣㊞　男・女〒　－ ※マンション・アパート名までご記入下さい。 ※生年月日 ※電話番号・メールアドレス ※ご職業 ※本人確認書類身分証明書 ※お申込者ご本人名義の口座振込の場合のみ記入明・大・昭・平　年　月　日生　才・TEL　- - ・メール　・会社員・自営業・アルバイト・学生・主婦・無職 □運転免許証 □健康保険証 □パスポート □住民基本台帳(写真付) 住民票の原本＋上記いずれかのコピーを必ず同封して下さい。お名前･生年月日･住所記載面・　銀行・　支店　・普通/当座　・口座番号・口座名義　・フリガナ ※機種名・iPhone6 Plus・iPhone6・iPhone5s・iPhone5・iPhone4S・その他( ※カラー・ゴールド・シルバー・グレイ・ホワイト・ブラック ※容量・16GB・32GB・64GB・128GB ※キャリア・docomo　・au　・SoftBank　・SIM フリー ※使用頻度・未使用･1 ヶ月･2 ヶ月･半年･半年～1 年･1 年～2 年･2 年以上･故障ジャンク品 ※付属品あるもの ※残債 ) ・本体のみ・全てある・箱・アダプタ・説明書・イヤホン・ケーブル・SIM ピン・全額支払い済・分割支払い中・未納 ※必須 Apple ID iCloud 削除 ※携帯電話の状態正確にご記入下さい複数台ある場合もこちらへ　合計　点　詐欺・盗品・ケータイ補償・おまかせロック・遠隔ロック等、不正行為は厳しく対処いたします。 ※ご署名　※仮査定金額株式会社センチュリオンエンタープライズ・GoldiPhone 買取.JP （以下「御社」という）御中 • 買取依頼品（以下「商品」という）は私の所有物です。盗難品及び不正に取得したものではございません。 •買取後、不正・各種端末ロック・ケータイ補償・お届けサービスやおまかせロックサービス等含む、料金未納割賦代金の未払いにより端末がロックされた場合は、買取金額の 3 倍及びその他の損害金を即時支払います。 • 私は商品について、御社が査定に必要な作業を行うことについて異存ありません。 • 私は商品の動作や状態に関して、御社に余すことなく正確な情報を提供します。 • 私は査定時に新たに認められた不良・異常や付属品の欠品等について、その査定結果を了承します。 • 御社の商品受取り前に生じた商品の損傷、減失などについては、私の責とすることを了承します。 • 私は御社が査定中及び買取り成立後に商品のデータを初期化しても異存ありません。 • 私はデータ消去作業によるデータ消失に関して、御社はいかなる責も問われないことを了承します。 • 買取り成立後、私は御社に商品の返却請求は行いません。※商品がある場合は時価での買戻しは可能。【個人情報の取扱について】株式会社センチュリオンエンタープライズ・ GoldiPhone 買取.JP は、お客様の個人情報の保護に関する法律・その他関係法令を遵守し、また「個人情報保護方針」を定め、個人情報の適切な取扱いを行います。 1. 本同意書の個人情報は、買取申込・同意の確認及び所有者の確認、古物営業法に則った売買履歴の管理の為に利用いたします。 2. 第三者に、本同意書の個人情報を委託することはありません。 3. ご提供頂きました個人情報は、正確性及び安全性確保のため適正かつ厳正に取扱います。 4. ご自身の個人情報に関する開示、訂正、利用停止等のご請求に関しては、下記の「個人情報相談窓口」までお問合せください。株式会社センチュリオンエンタープライズ・ GoldiPhone 買取.JP 伊藤 TEL：092-262-8000 (10:00～18:00 )