様式第１号（第４条及び第８条関係） 竹原市本人通知制度事前登録（新規・更新）申出書 竹原市長 様 年 月 日 竹原市住民票の写し等の第三者交付に係る登録型本人通知制度実施要綱第４条又は第８条の規定に 基づき，次のとおり事前登録を申し出ます。 区 分 申 出 者 □本人 □法定代理人（□未成年者・□成年後見人） □任意代理人 生年月日 フリガナ 氏 名 （ 窓 口 に 来 ら れ た 方 ） 住 所 明・大・昭・平・西暦 印 〒 年 月 日 － 本 籍 連絡先 自宅（ ） ／日中連絡先（ 区 分 □申出者に同じ(異なる個所のみ記入） 生年月日 フリガナ 登 明・大・昭・平・西暦 氏 名 録 住 所 ） 年 〒 月 日 － （通知先） 者 本 籍 連絡先 自宅（ ） ／日中連絡先（ ） □登録者に同じ 通 知 対 象 □住民票 ※特定の住所地の住民票のみを通知対象とする場合，その住所地 □登録者に同じ □戸 籍 ※特定の本籍地の戸籍のみを通知対象とする場合，その本籍地 備 考 注 申出の際は，次の書類を提出し，又は提示してください。 ⑴ あなたが本人であることを証明する書類（住民基本台帳カード（顔写真付き） ，運転免許証，旅券等） ⑵ あなたが法定代理人であるときは，併せてその資格を証明する書類（戸籍謄抄本）及びあなたの本人確認 書類 ⑶ あなたが任意代理人であるときは，登録希望者からの委任状及びあなたの本人確認書類 【市記入欄】 本人確認：免・住・旅・（ 代理権確認： 受付 係 員 ） 住民票：有・無 戸 籍：有・無 決裁 開始日 満了日 シ ス テ ム 入 力 住( 戸( 年 年 月 月 日 日 年 月 日) 年 月 日) 登録番号 名簿記載
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