精液奥様のカルテ№ フリガナ名前ご主人様のカルテ№ フリガナ名前検査年齢歳 ☆ 精液採取について ◎ コンドームは使用せず、当クリニックでお渡しする専用容器に直接採取して下さい。 ◎ 専用容器の側面に採取した時間、禁欲期間 1～7 日間(1～2 日間推奨)、ご主人様と奥様の名前をお書き下さい。また容器の蓋には、精液検査とお書き下さい。 ◎ 採取後２時間以内にお持ち下さい。（体温程度が理想なので、温めすぎや冷やしすぎにご注意下さい） ☆ 受付時間（休診日を確認の上ご来院下さい）平日１０：００～１６：３０土曜日予約は不要です１０：００～１５：００ ☆ ご用意していただくもの ◎ ◎ ◎ ご主人様と奥様の診察券と保険証。 “精液検査”の用紙を検査当日お持ち下さい。費用は 5000 円ほどかかります。（だたし、精液状態により料金が異なる場合もあります。）＜当日の流れ＞ ① 受付この用紙にご主人様の名前、年齢を記入し、受付に提出して下さい。受付では精液の容器を出さずに、お持ち下さい。 ② 精液の受け取り番号でお呼びしますので、待合室にてお待ち下さい。 ③ 結果結果は次回の診察時にお聞き下さい。精液受け取り後、お会計となります。結果を当日お聞きになる場合は、診察状況などで、大変お待たせしてしまう場合がございます。精液検査の結果は、検査をするたびに、たとえ同一人であってもその時の身体の調子によって大きく変わることがあります。したがって、一回のみでなく、３回程度は反復検査をして正しい評価を下す必要があります。高橋レディースクリニック H25・11 改訂