(例）平成27年度　就学援助費及び特別支援教育就学奨励費申請書【　新規　・　継続　】平成　２７　年　４　月　１　日みやこ町教育委員会　様ミヤコ　タロウ電話番号 0930-△△-○○○○ （京都　太郎　㊞　携帯番号 090-××××-△△△△ 氏名申保請護住　所〒824-×××× 者者 (アパート京都郡みやこ町○○○番地××　△△△団地A棟101号室）名等) フリガナ平成26年12月末の住所（※現住所と違う場合）住居の状況１．持家　２．公営住宅　３．借家　（家賃月額　25,000　円）フリガナ児童・生徒名世帯構成上記児童・生徒を除く氏　名ﾐﾔｺ　ｲﾁﾛｳ京都　一朗ﾐﾔｺ　ｼﾞﾛｳ京都　二郎フリガナ氏　名ﾐﾔｺ　ﾀﾛｳ京都　太郎ﾐﾔｺ　ﾊﾅｺ京都　花子ﾐﾔｺ　ｶﾂｺ京都　勝子ﾐﾔｺ　ﾄﾖｺ京都　豊子続　柄生年月日年齢性別学校　・　学年長男 H○○・○・○ １３歳男・女犀川中学校１年生次男 H△△・△・△ ９歳男・女犀川小学校３年生 H ・　・歳男・女学校　年生 H ・　・歳男・女学校　年生続　柄生年月日年齢性別本人 (申請者) M ・T ・S ・H ・・３８歳男・女 ○○会社妻 M ・T ・S ・H ・・３６歳男・女無職長女 M ・T ・S ・H ・・４歳男・女母 M ・T ・S ・H ・・６５歳男・女特別支援学級名 ○○学級就労先・就学先等犀川保育所無職 ※全員が記入できない場合は、別紙に記入してください。【申請理由】（該当する番号に○印をつけてください）１　生活保護が停止又は廃止となった。２　世帯全員の町民税が非課税である。３　国民年金掛け金の免除又は、国民健康保険税が減免された。４　児童扶養手当を受給している。 ※申請理由④の場合は、児童扶養手当証書の写しを必ず添付してください。５　その他の経済的な理由による。（具体的に理由を記入してください。）保護者の収入が安定せず、祖母の年金から援助を受けても生活が苦しいため。希望される受給方法　（番号に○を付けてください。）１　「学校への直接振込」による受給２　「保護者指定口座への振込による受給」　・・・・・　下記の表に記入してください。銀行名支店名種別口座番号口座名義人（保護者）フリガナ　ミヤコ　タロウ ○○銀行（農協） ○○本店（支店）普通 2 3 4 5 6 × × 京都　太郎 ※注　「保護者指定口座への振込」の方で、学用品費や給食費を滞納されますと、教育委員会において「学校への直接振込」へ変更させていただきます。申請者氏名（保護者）　京都　太郎　㊞上記の申請者（保護者）欄と同じ方をご記入ください。