買取依頼書お客様情報申し込み日年月日ご職業学生・会社員・バイト・自営・主婦・無職・他（フリガナ生年月日お名前年齢年〒）月日歳－ご住所電話番号 FAX 番号ご本人確認書類運転免許証・健康保険証・住基カード・学生証・パスポート・在留カード・その他（お振込み口座情報 ※お申し込み者様と同一名義口座でお願いいたし 1.銀行振込送送金方法金フリガナ口座名義 2.郵便振込 3.現金（店舗受取）先金融機関 NO キャリア例 au 銀行普通機種名 Apple iphone6 当座 GB 16GB 支店口座番号色ゴールド状態良・故障（液晶）付属品台数有・欠 2 台 1 GB 良・故障（）台 2 GB 良・故障（）台 3 GB 良・故障（）台 GB 良・故障（）台査定金額 4 5 6 合計査定金額お客様確認事項『同意書』１、盗難・詐欺行為などの不正入手端末及び契約時に不正契約・転売目的等で購入した商品ではございません。２、不正入手が発覚した場合は直ちに全額返金し、損害賠償請求致します。３、分割購入した端末について、料金未納・おまかせロック設定等により各携帯電話会社から遠隔ロックされた場合、弊社からの買取代金の全額返金請求致します。４、一度買取が成立したものは、理由の如何にかかわらず取り消し・買い戻しは致しかねます。５、提出された身分証明書が偽造・第三者のものであった場合は買取をお断り致します。６、買取依頼書に記入した個人情報については、全部真実であることを証します。ご署名欄（フルネーム）７、未成年の方からの商品の買取は（保護者の同意書がない限り）お断りしております。８、暴力団員及び暴力団関係者の方からの買取はお断り致します。上記に確認項目に同意頂いた上で、右記にご署名ください。 ※ お客様の個人情報は厳重に保管し、所定の保管期間終了後、直ちに破棄いたします。 ※ 個人情報及び身分証明書の写しは、売買に対する同意・本人確認のみに利用いたします。但し、法令に基づき、警察・裁判所・消費者センターまたはこれらに準ずる権限を持った機関より合法的な閲覧の要請があった場合は、この限りではありません。 V-mobile 〒530-0041 大阪市北区天神橋 4 丁目５－２エンゼル天満１０３号 TEL:06-6949-8897 FAX：06-6949-8681 古物商営業許可大阪府公安委員会第号）