［書式第４号］
移　籍　承　諾　書
※移籍元チーム（現所属チーム）の代表者が記入・捺印し、新所属チーム
代表者に渡してください。
チーム名：
（移籍元チーム）
所属フットサル連盟
：
又はサッカー協会
F
チーム登録番号：
所属リーグ名 ：
代表者名：
印
（移籍元代表者）
申請者連絡先
FAX
（
Eメール
下記選手の移籍を承諾します。
フリガナ
選手名
選手登録番号
生年月日
19
年 月
日
移籍承諾日
20
年 月
日
※フットサル大会変更届の写しを添付して、移籍先チームに渡すこと。
［
］才
）