株式会社ジェイ･コミュニケーション行 ONLY-J WiMAXサービス高齢者利用申込同意書ご記入日 20 年月日 ①【契約申込者記入欄】 ※契約申込者ご本人が、以下に自署・捺印してください。フリガナ契約者情報印氏名生年月日年月日連絡先電話番号 ※契約申込書の申込印と同一のものを捺印してください。 ②【法定代理人記入欄】【法定代理人の場合】・私は、契約申込者の法定代理人（法定代理人が複数いる場合はその代表者）として、契約申込者が、契約約款（付帯されるサービスに関する各種サービスに関する約款を含む。）、に基づき、ONLY-J WiMAXサービスを申込むことに同意します。【同意者（※）の場合】・私は、契約申込者が契約約款（付帯されるサービスに関する各種サービスに関する約款を含む。）に基づき、ONLY-J WiMAXサービスを申込むことに同意します。 ※代理人自身が、以下に自署・捺印してください。フリガナ印氏名法定代理人情報生年月日住所年月日（〒　-　）都道府県続柄連絡先電話番号郡市区 ※ビル・マンション名・部屋番号もご記入ください。 ③【支払名義人記入欄】・私は、契約申込者名義のONLY-J通信サービスに基づく料金の支払名義人として、契約申込者が私の口座またはクレジットカードを指定した場合、その口座またはクレジットカードから料金を支払うことについて同意します。・契約申込者が料金の支払いについて万一遅滞することがあれば、契約申込者と協力して、その解消に向けて努力することについても同意します。 ※支払名義人が、契約申込者と異なる場合は、支払名義人自身が、以下に自署・捺印してください。フリガナ印氏名支払名義人情報生年月日住所年月（〒　-　）都道府県日続柄ご連絡先電話番号郡市区 ※ビル・マンション名・部屋番号もご記入ください。 ※ONLY-J WIMAX 利用料金のお支払いはクレジットカードまたは口座振替の2種類から選択できます。お手続きがクレジットカードの場合・・・クレジットカードを持参のうえ、クレジットカード名義人の同伴が必要です。お手続きが口座振替の場合・・・別紙ライフペイメント入会申込書にご記載頂きますので、口座名義人の同伴が必要です。【注意事項】・高齢者（満70歳以上）が新規に契約をお申込みする場合、必ず本同意書の提出が必要です。・必ず法定代理人および支払名義人の本人確認書類を添付ください。・法定代理人または支払名義人へ確認の連絡が必要な場合がありますので、必ず連絡のとれる連絡先をご記入ください。・契約申込者以外の方（法定代理人または親権者）名義のクレジットカードで毎月の料金のお支払いを希望する場合、クレジットカードを持参のうえ、クレジットカード名義人の同伴が必要です。また、契約申込書のクレジットカードご署名欄には、必ずクレジットカード名義人が自署ください。店舗コード記受受付店名入付欄店