平塚市まちづくり財団は自転車振興事業の一環として 子ども用自転車ヘルメット 購入費用を助成します！ 自転車に乗るときはヘルメットをかぶりましょう！ 助成期間 平成２７年４月 1 日 ～ 平成２８年１月３１日 対 象 者 平塚市在住の１３歳未満（購入時）のお子様の保護者 対象商品 ＳＧマークのついた新品の自転車用ヘルメット SG マーク FIGURE 1 販 売 店 平塚市内の事業協力店（裏面に記載の販売店） 購入方法 下の助成券（申請書）の太枠内を、保護者本人が記入し、その内容を確認できるもの（健 康保険証、免許証等）をご持参の上、裏面の販売店にお持ちください。 助 成 額 助成期間中、お子様一人につき１個 １，０００円 まで （ 消費税を含む購入額から １，０００円を差し引いて購入できます。１，０００円未満の場合はその購入額。） 問合せ先 公益財団法人平塚市まちづくり財団 キ リ ト 総務施設課 電話 0463 – 35 – 8108 リ 線 平成 27 年度 自転車乗車用ヘルメット購入助成券（申請書） ※保護者本人がご記入ください。 申 込 日 平成 年 月 日 コピー可 販売店（事業協力店） ※太枠内を全てご記入ください。 印 フリガナ 電 販 保 護 者 氏 日 年 月 日 店頭販売額 住 子 ど も 〒 - (消費税込) 確認事項 SG マーク 住所 氏名 生年月日 確認媒体 □ □ □ 健康保険証 免許証 ( ) 所 平成 年 月 日 ※購入の際に現住所、氏名、生年月日を確認できるものをご提示ください。 ※お申込みいただいた個人情報は、この目的以外に利用いたしません。 平成 28 年 1 月 31 日まで有効 円 □ □ □ □ 平塚市 名 生年月日 平成 話 名 フリガナ 氏 売
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