120 日呼吸会誌 46（2），2008． ●症例ステロイド・免疫抑制剤無効の胸水を合併した全身性エリテマトーデスに発症した両側乳糜胸の 1 症例成田裕介１）３）猶木克彦１）国兼浩嗣１）大森隆広２）檜田直也１）加瀬昌弘２）岡本浩明１）渡辺古志郎１）要旨：症例は 20 歳女性．3 年前に両側胸水で全身性エリテマトーデス（systemic lupsus erythematosus：以下 SLE）を発症，ステロイド・免疫抑制剤に抵抗性を示し胸水は軽減せず，胸水排出のため入退院を繰り返していた．今回発熱・呼吸困難を主訴として救急外来を受診．胸部 X 線写真で両側大量胸水を認め入院となった．両側胸腔ドレナージを施行したところ両側とも乳糜胸であった．中心静脈栄養を用いて絶食し保存的に治療するも軽快せず，胸腔鏡下に胸管クリッピング術を施行した．しかし胸水排液量が減少しなかったため OK-432 胸腔内注入による胸膜癒着術を両側に施行した．両側とも癒着翌日に発熱と胸部 X 線写真にて浸潤影を認めた．抗生剤治療により浸潤影は改善した．その後食事を摂取しても乳糜の排出はなく胸腔ドレーンを抜去し，以後胸水再貯留を認めていない．SLE に合併したステロイド・免疫抑制剤に抵抗性を示す胸水例を経験したので，文献的考察を加え報告する．キーワード：全身性エリテマトーデス，胸膜癒着術，乳糜胸 Systemic lupsus erythematosus，Pleurodesis，Chylothorax 緒言抗核抗体陽性（1,280 倍），抗 DNA 抗体陽性（11.5IU! ml）を認め SLE と診断された．PSL 30mg! 日開始となり顔全身性エリテマトーデス（systemic lupsus erythema- 面蝶形紅班は消失し，抗核抗体低下（320 倍），抗 DNA tosus：以下 SLE）の胸膜炎は，両側性で胸水貯留は少抗体陰性（2IU! ml）となったが胸水は軽減せず．難治量から中等量であることが多い．ステロイド治療が奏功性胸水に対し H17 年 4 月より PSL 20mg! 日＋シクロスすることがほとんどで，ステロイド抵抗性の場合でも免ポリン 150mg! 日，同年 12 月より PSL 20mg! 日＋レフ疫抑制剤併用で軽快するとされている．免疫抑制剤に抵ルノミド 20mg! 日に変更するも胸水軽減なし．H18 年 2 抗性を示す胸水に乳糜胸を合併し，治療に苦慮した症例月胸水コントロールのため入院，胸水穿刺を繰り返し一を経験したので，文献的考察を加え報告する．症例症例：20 歳，女性．時的に PSL を増量（40mg! 日）し退院となった．入院数日前から全身倦怠感出現．5 月末日呼吸困難が増悪したため救急外来を受診，入院となった．入院時現症：身長 155cm，体重 60kg，体温 38.6℃，主訴：発熱，呼吸困難．分吸入下），意識清明， SpO2 97％（鼻カニューラ酸素 3L! 既往歴：特記事項なし．呼吸数 22 回! 分，血圧 80! 50mmHg，脈拍数 110! 分整．家族歴：特記事項なし．ステロイド顔貌あり，蝶形紅斑なし，項部硬直なし，貧現病歴：17 歳時（H.15 年）息切れを主訴に近医受診．血・黄疸なし，表在リンパ節触知せず，心雑音なし，呼胸部レントゲン写真にて両側胸水を認め当院受診．血清吸音両側とも減弱．腹部は平坦，軟，圧痛なし．下腿浮補体低下はなかったが，顔面蝶形紅斑・胸膜炎の所見，腫あり，神経学的所見に異常を認めず．入院時検査所見：〒240―8555 横浜市保土ヶ谷区岡沢町 56 1）横浜市立市民病院呼吸器科 2）横浜市立市民病院呼吸器外科〒151―8528 東京都渋谷区代々木 2―1―3 3） JR 東京総合病院呼吸器内科（受付日平成 19 年 7 月 3 日）血液検査所見：白血球数 16,170! µl，CRP 16mg! dl と炎症反応高値を示し，アルブミンは 1.9g! dl と低値を示した．自己抗体は 320 倍と上昇していたが，抗 dsDNA 抗体の上昇や補体の低下は認められなかった．尿蛋白は分，経鼻吸入陰性であり，動脈血液ガス分析は O2 3L! 全身性エリテマトーデスに合併した難治性胸水の 1 例 121 Tabl e 1 La bo r a t o r yda t ao na dmi s s i o n ( He ma t o l o g y ) WBC Ne ut r o Ly Mo RBC Hb Hc t Pl t 1 6 , 1 7 0 / μl 9 3 % 4 % 1 % 4 4 5 8 ×1 0 / μl 1 3 . 3g/ dl 3 9 . 9 % 4 2 5 . 9 ×1 0 / μl ( Se r o l o g i c a le x a m) CRP RF ANA DNA a nt i bo dy C1 q CH 5 0 1 5 . 9mg/ dl 1U/ ml 3 2 0t i t e r( s pe c kl e d) 2I U/ ml 1 . 5μg/ ml 5 5U/ ml ( Bl o o dc h e mi s t r y ) TP 4 . 9g/ dl Al b 1 . 9g/ dl Tbi l 0 . 4mg/ dl AST 1 8I U/ L ALT 1 2I U/ L LDH 1 5 7I U/ L ALP 1 8 4I U/ L BUN 1 8mg/ dl Cr e 0 . 8mg/ dl Na 1 3 5mEq/ L K 4 . 0mEq/ L Cl 9 9mEq/ L Ca 8 . 8mg/ dl Tc ho 1 1 8mg/ dl TG 1 2 8mg/ dl ( ABG)3L/ mi nna s a l pH 7 . 4 6 4 Pa CO2 3 2 . 1To r r Pa O2 8 7 . 4To r r Sa O2 9 7 . 0 % ( Sp ut um c ul t ur e ) no r ma lf l o r a Myc o ba c t e r i um (－ ) ( Ur i na l y s i s ) pr o t e i n s uga r o c c ul tbl o o d (－ ) (－ ) (－ ) Tabl e 2 La bo r a t o r yda t a( pl e ur a le f f us i o n) Pr eAdmi s s i o n ( Ri g h tp l e ur a le f f us i o n) Co l o r ye l l o w Spe c i f i cgr a vi t y 1 . 0 3 4 Ce l lpo pul a t i o ns Ne ut r o 7 . 7 % Ly 8 9 . 7 % Mo 2 . 6 % Ri va l t ar e a c t i o n (＋ ) TP 4 . 9g/ dl Tc ho l 8 8mg/ dl TG 9 1mg/ dl Amy 4 0I U/ L LDH 1 2 0I U/ L Cyt o l o gy c l a s sI I OnAdmi s s i o n ( Ri g h tp l e ur a le f f us i o n) Co l o r mi l kyye l l o w Spe c i f i cgr a vi t y 1 . 0 3 4 Ce l lpo pul a t i o ns Ne ut r o 8 4 . 0 % Ly 1 6 . 0 % ( Le f tp l e ur a le f f us i o n) Co l o r mi l kyye l l o w Spe c i f i cgr a vi t y 1 . 0 3 0 Ce l lpo pul a t i o ns Ne ut r o 0 % Ly 1 0 0 . 0 % Ri va l t ar e a c t i o n TP Tc ho l TG Amy LDH ADA Cyt o l o gy Cul t i va t i o n Ba c t e r i a Myc o ba c t e r i a Ri va l t ar e a c t i o n TP Tc ho l TG Amy LDH ADA Cyt o l o gy Cul t i va t i o n Ba c t e r i a Myc o ba c t e r i a 下で，PaO2 87Torr，PaCO2 32Torr と低酸素血症を認めた（Table 1）．胸水検査所見：性状は白色乳糜様であり，穿刺液のト (＋ ) 4 . 0g/ dl 8 8mg/ dl 7 6 8mg/ dl 2 9I U/ L 1 0 3I U/ L 7 . 4I U/ ml c l a s sI I (－ ) (－ ) (＋ ) 4 . 1g/ dl 9 5mg/ dl 1 , 2 5 8mg/ dl 3 1I U/ L 8 5I U/ L 1 0 . 0I U/ ml c l a s sI I (－ ) (－ ) なかった．入院後経過（Fig. 2a∼c）：入院時に右胸腔ドレナージ施行，血液検査で炎症反応高値を認めたため感染の関与リグリセリドが右側 768mg! dl，左側 1,258mg! dl と高値を考え抗生剤 MEPM 1.5g! 日を開始した．乳糜胸に関しを認め，乳糜胸水と診断した．細胞診は class II であっては対側にも胸腔ドレーンを挿入し，絶食・中心静脈栄た．細胞分画では右側では好中球優位であった（Table 養管理とし，低アルブミン血症にはアルブミン製剤を適 2）．前回 2 月入院時に施行した胸水穿刺では乳糜は認め宜補充した．入院中ステロイドは増量せずプレドニゾロられなかった．胸水の一般細菌培養，抗酸菌培養は陰性ン 20mg! 日を継続した．進行する低栄養状態のため，であった．保存的治療は困難と考え第 27 病日に当院呼吸器外科で画像所見：入院時胸部 X 線写真（Fig. 1a），胸部 CT 左側臥位胸腔鏡下胸管結紮術を施行した．治療方針とし写真（Fig. 1b）では両側大量胸水を認めた．腹水は認めては胸膜癒着術が不成功に終わった場合には外科的アプ 122 日呼吸会誌 Fi g.1a Che s tr a di o gr a pho na dmi s s i o ns ho wi ngbi l a t e r a lpl e ur a le f f us i o n. 46（2），2008． Fi g.1b Che s tCTo na dmi s s i o ns ho wi ngbi l a t e r a lpl e u r a le f f us i o n. ローチが困難であることを本人と家族に十分説明した上合体の産生が考えられている．その場合胸水以外，SLE で外科的治療を選択した．排液が減少したため低脂肪食の全身症状がコントロールできていれば胸膜癒着や剝離を開始したが再び乳糜胸水の排液が出現した．絶食する術などの局所療法が有効であるとの報告がある２）．本症も排液が持続するため，第 49 病日に右胸腔内に OK-432 例では SLE 診断時の血清で，補体価正常（CH50：32U! （ピシバニール）5KE を投与した．投与翌日に発熱と ml（基準値 30∼45），C3：86mg! dl（基準値 80∼140）， SpO2 の低下が認められ胸部 X 線写真にて右肺野に浸潤 C4：19.6mg! dl（基準値 11.0∼34.0））であり，免疫複合影が出現．急性肺炎と考え抗生剤 MEPM（1.5g! 日）を体陰性（C1q：2.8µg! ml（基準値 2.9 以下）），胸水で補開始した．1 週間後胸部 X 線写真所見が改善したため抗体価減少（CH50：5U! ml，C3：22mg! dl，C4：2.4mg! 生剤を終了とした．第 64 病日に左胸腔内に OK-432（5 dl），免疫複合体陽性（C1q：5.4）であった．今回入院 KE）を投与したところ同様に発熱とともに左肺野に斑時には測定していないが，胸水コントロールのため入退状浸潤影を認め，抗生剤 MEPM（1.5g! 日）を開始した．院を繰り返していた際の胸水では補体価減少（CH50：5 低脂肪食を開始したが乳糜胸水の再貯留はなく両側ド U! ml，C3：24mg! dl，C4：3.4mg! dl），免疫複合体陽性レーンを抜去した．第 85 病日に独歩退院し，現在退院（C1q：3.0）であった．病理学所見は得られていないた後約 10 カ月経過するが，乳糜胸の再発は認められない．め推定であるが，上記症例のように胸膜自体による免疫考察複合体の産生が考えられる．今回入院した契機としては何らかの感染が示唆され SLE の胸膜炎は臨床経過中に 45∼56％の症例で認める．入院時右胸水の細胞分画は好中球優位であった．胸られるが初期症状で認められるのは約 5％と言われてい水細菌培養では陰性であったが，発熱・白血球上昇・炎１）る．大量に胸水が貯留しても胸腔ドレナージを必要と症所見高値を認め，胸腔ドレナージ・抗生剤治療によりせず，ステロイド治療で軽快することがほとんどである．解熱・炎症所見改善を認めた．右胸水の細胞分画も再検胸水貯留が SLE の活動性の一つとして反映しているのでリンパ球優位（90％）と左胸水とほぼ同様な所見となっであれば，治療により活動性が低下すれば胸水も減少すた．るはずである．SLE における胸水発生機序としては， SLE に発症したステロイド・免疫抑制剤無効の難治胸膜内の毛細血管に免疫複合体が沈着し，C3a，C5a を性胸水例は，我々の調べえた限りでは本邦での報告例は放出することで血管透過性が亢進し胸水が貯留すると言なかった．海外の文献ではこれまでに 12 例の報告があわれている．実際に胸水のみ局所コントロールがついてり，重複例はあるが，胸膜癒着術 8 例（タルク 6 例，テいない胸膜剝離術を施行した症例で，胸膜の蛍光顕微鏡トラサイクリン所見では形質細胞から免疫グロブリン主に IgG が分泌（Table 3）．免疫グロ膜剝離術 5 例施行されていた２）∼１１）されていることが確認され，胸膜毛細血管網に補体ブリン静注の 1 例では投与終了後 2 カ月後に再貯留を認２） C1q・C3 が証明されている．胸水中の補体が低下し免め，最終的にタルクによる胸膜癒着術を施行され再発は疫複合体が陽性で，血清中の補体が正常・免疫複合体が認められなかった７）．もう 1 例はステロイド・免疫抑制陰性であったため，機序としては胸膜自体による免疫複剤・血漿交換・タルクによる胸膜癒着術・胸膜剝離術が 2 例），免疫グロブリン静注 2 例，胸全身性エリテマトーデスに合併した難治性胸水の 1 例 a b c Fi g.2a― c Cl i ni c a lc o ur s eo ft hepa t i e nt 123 124 日呼吸会誌 46（2），2008． Tabl e 3 Pa t i e nt swi t hdr ugr e s i s t a ntpl e ur a le f f us i o n No .Age / Se x 1 2 3 2 8 / F 3 0 / F 3 1 / M 4 3 4 / M 5 6 7 2 6 / F 3 2 / M 3 6 / F 8 9 1 0 1 1 4 2 / F 2 9 / F 3 9 / F 4 8 / F 1 2 2 5 / F Tr a ns uda t e / Lo c a t i o n Exuda t e No twr i t t e n Le f t No twr i t t e n Le f t Tr a ns uda t e Ri ght Tr e a t me nt Dr ugt he r a py pr e - Pl e ur e c t o my Pl e ur e c t o my Pl e ur o de s i s( Ta l c ) No twr i t t e n No twr i t t e n PSL: 6 0 mg/ da y → ＋ Az a : 1 5 0 mg/ da y Exuda t e No twr i t t e n Pl e ur e c t o my PSL: 6 0 mg/ da y → ＋ Az a : 1 5 0 mg/ da y Exuda t e Le f t Pl e ur o de s i s( Te t r a c yc l i ne ) PSL: 8 0 mg/ da y → Exuda t e Ri ght Pl e ur o de s i s( Te t r a c yc l i ne ) PSL: 3 0 mg/ da y → Tr a ns uda t e Bi l a t e r a l I nt r a ve no usI mmuno gl o bul i n PSL: 6 0 mg/ da y → ＋ Az a : 2 0 0 mg/ da y Exuda t e Ri ght Pl e ur o de s i s( Ta l c ) No twr i t t e n Exuda t e Bi l a t e r a l Pl e ur o de s i s( Ta l c ) No twr i t t e n Exuda t e Ri ght Pl e ur o de s i s( Ta l c ) No twr i t t e n Exuda t e Bi l a t e r a l I nt r a ve no usI mmuno gl o bul i n PSL＋ Az a＋ CYP → ＋ CYS ＋ pl e ur e c t o my ＋ pl e ur o de s i s( Ta l c ) Exuda t e Le f t Pl e ur o de s i s( Ta l c ) PSL: 6 0 mg/ da y → ＋ Az a1 0 0 mg/ da y ＋ pl e ur e c t o my po s t - Re c ur r e nc e No twr i t t e n No twr i t t e n PSL: 1 0 mg/ da y No twr i t t e n3） No twr i t t e n3） 4 ） No PSL: 9 mg/ da y ＋ Az a : 1 5 0 mg/ da y PSL: 1 0 mg/ da y PSL: o f f PSL: 1 0 mg/ da y ＋ Az a : 5 0 mg/ da y No twr i t t e n No twr i t t e n No twr i t t e n PSL: o f f , Az a : o f f CYP: o f f ( pa t i e nt ’ sr e f us a l ) PSL: o f f , Az a : o f f 2 ） No 5 ） No 6 ） No 7 ） Ye s( dr a i na ge ) 8 ） No 8 No） 9 ） No 1 0 ） No 1 1 ） No Az a : Az a t hi o pr i ne PSL: pr e do ni s o l o ne CYS: c yc l o s po r i ne CYP: c yc l o pho s pha mi de 胸水に対しすべて無効で，免疫グロブリン静注投与後に文シクロスポリン追加で再貯留が認めなくなった症例であった１０）．1 例を除いて癒着例では再貯留を認められなかった．また癒着前高用量のステロイド・免疫抑制剤が使用された症例でも癒着後はステロイドを減量できた（Table 3）．本症例でも現在ではプレドニゾロン 7.5mg! 日まで減量できている．以上より胸水が癒着などの治療で局所コントロールできればステロイドの量を漸減できると考えられる．乳糜胸水の発症機序は，腹水を契機として胸腔に貯留献 1）Cohen M, Sahn S. Resolution of pleural effusions. Chest 2001 ; 119 : 1547―1562. 2）Elborn JS, Conn P, Roberts SD. Refractory massive pleural effusion in systemic lupus erythamatosus treated by pleurectomy. Ann Rheum Dis 1987 ; 46 : 77―80. 3）Bell R, Lawrence DS. Chronic pleurisy in systemic lupus erythamatosus treated with pleurectomy. Br J Dis Chest 1979 ; 73 : 314―316. する機序と，胸管への癌の直接浸潤や内圧上昇，逆流防 4）Kaine JL. Refractory massive pleural effusion in sys- 止弁の機能不全が関与していることが考えられてい temic lupus erythmatosus treated with talc pou- る１２）．SLE の乳糜胸例は 3 例報告されており１３）１４），いず drage. Ann Rheum Dis 1985 ; 44 : 61―64. れも乳糜腹水を伴っており，SLE 発症時に診断されて 5）Gulleece MH, Evans CC, Bucknall RC. Steroid resis- いるが，明確な発症機序は不明である．先に述べた 12 tant pleural effusion in systemic lupus erythmato- 症例を含め，経過中に乳糜胸を発症した症例は我々の調 sus treated with tetracycline pleurodesis. Ann べ得た範囲では認めなかった．文献記載 12 例の胸水発 Rheum Dis 1988 ; 47 : 1031―1032. 生から治療までの経過期間は約 5 カ月∼3 年である．こ 6）McKnight KM, Adair NE, Agudelo CA. Successful れまで胸水長期持続例で乳糜胸が発症した報告例はな use of tetracycline pleurodesis to treat massive く，貯留期間が長いことで胸管の内圧上昇や機能不全が生じたとは考えにくく，本症例の乳糜胸の原因は不明である．本症例における SLE に発症したステロイド・免疫抑制剤無効の難治性胸水例で両側乳糜胸を合併した症例の本邦での報告はこれまでなく，貴重な症例と考えられ報告した． pleural effusion secondary to systemic lupus erythmatosus. Arithritis Rheum 1991 ; 34 : 1483―1484. 7）Ben-Chetrit E, Putterman C, Naparstek Y. Lupus refractory pleural effusion : transient response to intravenous immunoglobulins. J Rheumatol 1991 ; 18 : 1635―1637. 8）Vargas FS, Milanez JR, Filomeno LT, et al. Intrapleural talc for the prevention of recurrence in be- 全身性エリテマトーデスに合併した難治性胸水の 1 例 nign or undiagnosed pleural effusion. Chest 1994 ; 125 of the literature. Semin Arthritis Rheum 2005 ; 34 : 106 : 1771―1775. 744―749. 9）Glazer M, Berkman N, Lafair JS, et al. Successful 12）Valentine VG, Raffin TA. The management of chy- talc slurry pleurodesis in patients with nonmalig- lothorax. Chest 1992 ; 102 : 586―591. 13）Lee CK, Han JM, Lee KM, et al. Concurrent occur- nant pleural effusin. Chest 2000 ; 117 : 1404―1409. 10）Sherer Y, Langewiz P, Levy Y, et al. Treatment of rence of chylothorax, chylous ascites, and protein- chronic bilateral pleural effusions with intravenous losing enteropathy in systemic lupus erythemato- immunoglobulin and cyclosporine. Lupus 1999 ; 8 : sus. J Rheumatol 2002 ; 29 : 1330―1333. 14）Strausser JL, Flye MW. Management of nontrau- 324―327. 11）Breuer S, Deeb M, Fisher D, et al. Therapeutic op- matic chylothorax. Ann Thorac Surg 1981 ; 31 : tions for refractory massive pleural effusion in sys- 520―526. temic lupus erythnatosus : A case study and review Abstract A case of bilateral chylothorax with systemic lupus erythematosus complicated by steroid-! immunosuppressant-resistant pleural effusion Yusuke Narita１）３）, Katsuhiko Naoki１）, Naoya Hida１）, Hiroaki Okamoto１）, Hiroshi Kunikane１）, Takahiro Omori２）, Masahiro Kase２）and Koshiro Watanabe１） 1） Department of Respiratory Medicine, Yokohama Municipal Citizens Hospital Department of Respiratory Surgery, Yokohama Municipal Citizens Hospital 3） Department of Respiratory Medicine, JR Tokyo General Hospital 2） A 20-year-old woman, with systemic lupus erythmatosus complicated by steroid-and immunosuppressantresistant bilateral pleural effusion, was admitted to the emergency room because of dyspnea and fever. Chest Xray film revealed bilateral massive pleural effusion. Bilateral thoracocentesis yielded fluid with chyle. Conservative treatment including intravenous hyper-alimentation and continuous drainage were performed but with no remarkable improvement. She underwent thoracoscopy-aided ligation of the thoracic duct. After the operation, bilateral pleurodesis was performed by intrathoracic injection of OK-432, because of uncontrolled pleural effusion. There have been no signs of recurrence at 10 months in this case of SLE with steroid-and immunosuppressantresistant pleural effusion.