胸膜炎・心外膜炎で発症し診断に苦慮したステロイド - 日本呼吸器学会

日呼吸会誌
44（5），2006．
389
●症例
胸膜炎・心外膜炎で発症し診断に苦慮したステロイド抵抗性
成人発症 Still 病の 1 例
池上達義
堀川禎夫
福原晶子
鈴木雄二郎
渡邊茂樹
西山秀樹
杉田孝和
前川暢夫
要旨：成人発症 Still 病（AOSD）は高熱，関節痛，皮疹および多彩な全身症状を呈する疾患であるが，呼
吸器症状で発症する例は比較的まれである．胸膜炎，心外膜炎で発症し診断に苦慮した 42 歳男性の症例を
dl ）
，両側胸水，
報告した．入院時 40℃ の発熱と高度の炎症所見（白血球数 21.6×109!l ，CRP 16.84mg!
心囊水を認めた．胸水，心囊水は滲出液で，ドレナージを要した．胸膜生検では非特異的炎症像であった．
感染症，悪性腫瘍や他の膠原病は否定的で，皮疹，肝脾腫，関節痛，咽頭痛，腹痛，リンパ節腫脹が出没し，
検査所見では高フェリチン血症を認め AOSD と診断した．非ステロイド系抗炎症薬は無効で，ステロイド
薬にも抵抗性であった．ステロイドパルス療法に続き二重濾過血漿交換療法（DFPP）を行ったところ著効
し，ステロイド薬の減量が可能となった．DFPP は副作用も少なく難治性 AOSD に対する有効性が示唆さ
れた．
キーワード：成人発症 Still 病，胸膜炎，心外膜炎，二重濾過血漿交換療法，ステロイドパルス療法
Adult-onset Still’
s disease，Pleuritis，Pericarditis，Double filtration plasmapheresis，
Steroid pulse therapy
はじめに
干の考察を加えて報告する．
症
Still 病（若年性関節リウマチの全身型）は発熱，関節
例
症状，皮疹，リンパ節腫脹，肝脾腫など多彩な臨床症状
症例：42 歳男性，染色業．
と，高度の炎症所見によって特徴づけられる．1971 年
主訴：高熱．
Bywaters らは，これに類似した臨床像をもつ成人例を
既往歴：2003 年智歯を抜歯．
１）
報告した．これがその後成人発症 Still 病（AOSD）と
呼ばれ，内外で数多く報告されてきている．現在ではそ
家族歴：特記すべきことなし．
生活歴：喫煙歴 40 本!
日×20 歳∼42 歳，現在喫煙者．
れ程まれな疾患ではなく，発熱性疾患の重要な鑑別診断
飲酒歴ビール大瓶 2 本!
日，日本酒 1 合!
日．ペット飼育
となっている．しかしながら疾患特異的な症状や検査所
歴なし．旅行歴なし．
見に乏しく，除外診断であることには現在も変わりない
現病歴：2004 年 3 月 9 日より 40℃ の発熱あり．3 月
ため，非定型的な症状で発症した場合には診断が困難で
13 日，紹介医を受診し同日入院となった．検査所見で
あることがある．我々は胸膜炎，心外膜炎の症状が先行
は白血球数 16,200!
µl，CRP
し，診断に苦慮した AOSD の症例を経験した．通常非
を認めた．前胸部痛がみられ，心電図にて広範な ST 上
ステロイド系抗炎症薬やステロイド薬による治療が有効
昇，胸部レ線にて両側胸水を認めた．心膜炎，胸膜炎の
であるとされているが，本症例ではステロイド薬に抵抗
診断でステロイドおよび抗生剤を投与されたが効果な
性を示したため，二重濾過血漿交換療法（double filtra-
く，4 月 2 日精査加療のため当科紹介，転院となった．
tion
後の病歴聴取にて前医入院中に上肢・体幹にピンク色の
plasmapheresis : DFPP）を施行し良好な経過を得
た．本症の診断，治療に関して興味ある症例と考え，若
28.2mg!
dl と強い炎症所見
発疹が一時みられていたことが判明した．
身体所見：身長 173cm ，体重 61Kg，体温 36.2℃，血
〒640―8558 和歌山市小松原通 4 丁目 20 番
日本赤十字社和歌山医療センター呼吸器科
（受付日平成 17 年 2 月 17 日）
圧 84!
52mmHg ，脈拍 66!
分，末梢リンパ節触知せず，
甲状腺腫大なし，胸部聴診：異常なし，心音：やや弱い．
肝 3 横指，脾 1.5 横指触知した．皮疹なし．
390
日呼吸会誌
44（5），2006．
Tabl
e 1 La
bo
r
a
t
o
r
yda
t
ao
na
dmi
s
s
i
o
n
He
ma
t
o
l
o
gy
WBC　2
1
,
6
0
0/
μl
Ba
nd　2
0
.
6
%
Se
g　6
7
.
0
%
Eo
0
%
Lym　3
.
1
%
Mo
9
.
3
%
4
RBC　3
2
6
×1
0
/
μl
Hb 1
0
.
3
g/
dl
Hc
t　3
0
.
7
%
4
Pl
t
2
2
.
3
×1
0
/
μl
Bi
o
c
he
mi
s
t
r
y
TP
5
.
2g/
dl
Al
b
1
.
7
6g/
dl
ALP
3
3
2I
U/
l
AST
5
8I
U/
l
ALT
4
9I
U/
l
LDH
8
9
7I
U/
l
ChE
4
0I
U/
d
TBi
l
0
.
6mg/
dl
Na
1
3
4mEq/
l
K
4
.
2mEq/
l
Cl
1
0
1mEq/
l
Gl
u
1
6
5mg/
dl
Se
r
o
l
o
gy
CRP
1
6
.
8
4mg/
dl
CEA
1
.
4ng/
ml
CYFRA
1
.
6
5ng/
ml
NSE
6
.
1ng/
ml
s
I
L2
R
1
,
6
2
0U/
ml
Fe
r
r
i
t
i
n
7
4
,
0
3
8ng/
ml
I
gG
1
,
7
3
7mg/
dl
I
gA
2
6
7mg/
dl
I
gM
8
4mg/
dl
CH5
0
9
.
5CH5
0
/
ml
C3
1
1
8
.
9mg/
dl
C4
1
8
.
5mg/
dl
TSH
4
.
2
6μI
U/
ml
Fr
e
e
T4
1
.
1
6ng/
dl
ANA
<4
0×
RF
1
3
.
3I
U/
ml
Ant
i
DNA Ab
(－ )
Ant
i
Sm Ab
(－ )
Ant
i
RNPAb
(－ )
Ant
i
SSA Ab
(－ )
Ant
i
SSBAb
(－ )
Ant
i
J
o
1Ab
(－ )
MPOANCA
<3
.
0U/
ml
PR3
ANCA
<3
.
0U/
ml
Ca
ndi
daAg
(－ )
As
pe
r
gi
l
l
usAg
(－ )
βDgl
uc
a
n
<4
.
7pg/
ml
Ar
t
e
r
i
a
lGa
sAna
l
ys
i
s
pH
7
.
4
6
3
Pa
CO2
4
0
.
4mmHg
Pa
O2
9
1
.
3mmHg
Pl
e
ur
a
le
f
f
us
i
o
n
TP
4
.
0g/
dl
LDH
3
,
2
9
2I
U/
l
Gl
u
1
2
6mg/
dl
ADA
1
8
.
1I
U/
l
Cyt
o
l
o
gy
Cl
a
s
s
Ⅱ
Cul
t
ur
e
(－ )
PCR(
M.
t
ube
r
c
ul
o
s
i
s
) (－ )
Pe
r
i
c
a
r
di
a
le
f
f
us
i
o
n
TP
3
.
8g/
dl
LDH
3
,
0
9
6I
U/
l
Gl
u
1
2
9mg/
dl
Cyt
o
l
o
gy
Cl
a
s
s
Ⅱ
Cul
t
ur
e
(－ )
Sput
um Cul
t
ur
e
(－ )
Sput
um Cyt
o
l
o
gy
Cl
a
s
sⅡ
Bl
o
o
dCul
t
ur
e
(－ )
Ur
i
neCul
t
ur
e
(－ )
入院時検査所見（Table 1）
：左方移動を伴う白血球増
られたことと，血圧低下とから心タンポナーデが強く疑
多，軽度の貧血を認めた．低蛋白血症，軽度の肝障害が
われた．緊急の外科的心囊ドレナージにより淡血性心囊
みられた．CRP は 16.84mg!
dl と著明な高値を示してい
液 550ml を排液し，さらにドパミンの投与を行った．
た．自己抗体，腫瘍マーカーはすべて陰性であった．血
胸水に対しては胸腔ドレーン挿入にてドレナージを行っ
液培養，胸水培養，心囊水培養，喀痰培養，尿培養はす
た．血圧は次第に改善したが，39℃ を超える弛張熱が
べて陰性であった．胸水，心囊水は非特異的な滲出液で
続いた．各種抗生剤，抗真菌剤，抗結核剤は無効であっ
異型細胞は認めなかった．胸水 ADA および結核菌 PCR
た．入院時より肘，手首，膝の関節痛を訴えていたが 1
は陰性であった．フェリチンは 74,038ng!
ml（保存血清）
週間程度で軽快した．4 月 19 日，縦隔リンパ節の軽度
と異常高値を示していた．
腫脹を認めたため，縦隔鏡による縦隔リンパ節生検を
入院時胸部レ線，胸部 CT（Fig. 1）
：両側胸水および
行ったが非特異的炎症所見で悪性リンパ腫や肉芽腫形成
多量の心囊水貯留による心陰影拡大を認めた．肺野の陰
は認めなかった．同時に行った胸腔鏡による胸膜生検で
影は圧排性に虚脱した肺と考えられた．
は軽度の線維化を伴う非特異的な炎症像であった．5 月
入院後経過（Fig. 2）
：転院直前にはほとんど心囊水は
なかったことから，急速に心囊水が増加していると考え
8 日より右季肋部痛が出現，腹部 CT および腹部エコー，
上部消化管内視鏡では特に異常を認めなかった．発熱，
胸膜炎・心外膜炎で発症した重症成人 Still 病
391
過血漿交換療法（DFPP）を 6 月 14 日，15 日の 2 日間
行ったところ著効を示し，フェリチンも 446.3ng!
ml と
正常化した．ステロイドも減量可能となったが，プレド
ニゾロン 30mg の時点で 38℃ 以上の発熱を認めた．こ
の頃出現した帯状疱疹に対してアシクロビルを投与し軽
快したが，解熱は得られず，フェリチンも 1,019ng!
ml
と上昇傾向が見られたため，AOSD 再燃と考え 7 月 6
日に再度 DFPP を行ったところ，解熱が得られ退院と
なった．その後外来にてプレドニゾロンを漸減し現在 15
mg!
日投与中であるが，38℃ 以下の発熱を時に認める
のみで，炎症所見やフェリチン値も安定している．
考
察
AOSD は比較的まれなリウマチ性疾患で，多彩な全
身症状を呈する．胸膜肺病変は胸膜炎，肺炎，間質性肺
疾患などが知られているが，頻度は比較的まれである３）．
本症例は胸膜炎，心外膜炎で発症し，診断に苦慮した．
大田らの本邦 90 例の検討４）によると，関節痛，発熱，皮
疹の頻度はそれぞれ 100％，100％，97％とほとんどの
症例にみられていた．一方胸膜炎，肺炎は 12％，6％で
あり，心外膜炎も 10％と低頻度であった．胸膜炎・心
外膜炎が関節症状に先行した場合は，感染や腫瘍，他の
Fi
g.1 Che
s
tXr
a
ya
ndc
o
mput
e
dt
o
mo
gr
a
phyo
na
dmi
s
s
i
o
nr
e
ve
a
l
e
d bi
l
a
t
e
r
a
lpl
e
ur
a
le
f
f
us
i
o
na
nd c
o
nntma
s
s
i
vepe
r
i
c
a
r
di
a
le
f
f
us
i
o
n.
c
o
mi
t
a
膠原病など多くの鑑別診断があげられ，それらの除外診
断を慎重に行っていく必要があるため，診断の遅れの原
因となりうる５）．呼吸器科領域を初診することはまれで
あるが， AOSD は発熱性疾患の重要な鑑別診断であり，
呼吸器科医にとっても十分留意すべき疾患であることを
肝障害の原因として自己免疫性肝炎や粟粒結核の否定の
今回の症例の経験を通じて痛感した．
ため行った肝生検では sinusoid 内と portal tract の胆管
AOSD の治療は主としてステロイド薬や非ステロイ
周囲への好中球浸潤像の所見で，全身性炎症に伴う二次
ド系抗炎症薬が用いられるが，比較的速やかに軽快する
的変化と考えられた．季肋部痛は 1 週間程度で自然に軽
症例が多く，生命予後も良好であると報告されていた１）．
快したが，5 月 18 日より咽頭痛が出現．軽度の発赤の
しかし血球貪食症候群や DIC を合併する重症例や，長
みで，耳鼻咽喉科的検査でも特に異常を指摘されず自然
期にわたる炎症の持続のためにアミロイドーシスを合併
に軽快した．5 月 3 日よりプレドニゾロン 60∼100mg!
する例もある．最近の報告では慢性例や再燃を繰り返す
日を投与したが解熱は得られなかった．入院時保存血
例が多く，初期に考えられていたほど予後はよくないと
清中のフェリチンは 74,038ng!
ml と異常高値を示してい
考えられるようになっている６）７）．
た．感染症，他の膠原病，悪性腫瘍は否定的であり，山口
ステロイド抵抗性の症例に対する治療は未だ確立され
らの診断基準２）の全項目を満たしていたことから，成人
ていない．メトトレキサート８）やサイクロスポリン A９）
発症 Still 病と診断した．6 月 2 日よりステロイドパルス
などの免疫抑制剤が試みられているが，少数例の報告し
療法（メチルプレドニゾロン 1g!
日）を開始したとこ
かなくまだ確立された治療とは言えない．使用が長期に
ろ速やかに解熱し，炎症所見の改善が見られた．しかし
わたると副作用が問題となる．一方慢性関節リウマチや
メチルプレドニゾロンを 125mg!
日に減量した時点で
悪性関節リウマチに対して有効性が確立している DFPP
38℃ 以上の発熱および白血球増多，CRP 上昇が再びみ
が，AOSD に対し数回の施行で著効し，副作用もほと
られた．ステロイド減量は困難と判断したが，長期にわ
んどなかったという報告がある１０）∼１２）．本症例ではステロ
たり高熱が持続していたため消耗が激しく，免疫抑制を
イド薬に抵抗性で，ステロイドパルス療法でも永続的な
できる限り回避したいと考えた．そこで AOSD に対し
効果が得られなかったため，DFPP を施行したところ速
有効，かつ副作用が少ないとの報告が散見される二重濾
やかな解熱が得られ，ステロイド薬の減量が可能となっ
392
日呼吸会誌
44（5），2006．
Fi
g.2 Cl
i
ni
c
a
lc
o
ur
s
e
Abbr
e
vi
a
t
i
o
ns
-PSL ;pr
e
dni
s
o
l
o
ne
,mPSL ;me
t
hyl
pr
e
dni
s
o
l
o
ne
,DFPP ;do
ubl
ef
i
l
t
r
a
t
i
o
npl
a
s
ma
phe
r
e
s
i
s
,
ACV ;
a
c
yc
l
o
vi
r
liminary criteria for classification of adult Still’
s dis-
た．
DFPP は，血球成分は透過させないが全血漿成分を透
ease. J Rheumatol 1992 ; 19 : 424―430.
過させる一次濾過膜と，血漿蛋白成分を分子サイズに応
3）Cheema GS, Quismorio FP Jr : Pulmonary involvem-
じて分離する二次濾過膜を用いて，目的とする血漿蛋白
ent in adult-onset Still’
s disease. Curr Opin Pulm
成分のみを除去する方法である．アルブミンより小さい
分子サイズの血漿成分は除去されず，抗体・免疫複合体
などが属する免疫グロブリンやリポ蛋白が除去対象とな
る．対象疾患の原因と考えられる液性因子を機械的に除
去することにより病態の改善が得られる．副作用はほと
んどなく安全に施行できるため，難治性の AOSD では
試みる価値があると考えられた．
まとめ
Med 1999 ; 5 : 305―309.
4）Ohta A, Yamaguchi M, Tsunematsu T, et al : Adult
Still s disease : a multicenter survey of Japanese patients. J Rheumatol 1990 ; 17 : 1058―1063.
5）Liot H, Liot F, Lenique F, et al : Adult-onset Still’
s
disease revealed by a pleuropericarditis. Eur Respir
J 1990 ; 3 : 1064―1066.
6）Pouchot J, Sampalis JS, Beaudet F, et al : Adult
Sti-
ll’
s disease : manifestation, disease course, and outcome in 62 patients. Medicine 1991 ; 70 : 118―136.
胸膜炎，心外膜炎で発症し診断に難渋した AOSD の
7）Sampalis JS, Esdaile JM, Medsger TA Jr, et al : A
1 例を経験した．ステロイドに抵抗性でパルス療法は一
controlled study of the long-term prognosis of adult
時的には有効であったが，減量に伴い再燃したため，二
重濾過血漿交換療法（DFPP）を行い著効した．
（要旨は第 64 回日本呼吸器学会近畿地方会にて報告した）
引用文献
1）Bywaters EGL : Still’
s disease in the adult. Ann Rhem Dis 1971 ; 30 : 121―133.
2）Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, et al : Pre-
Still’
s disease. Am J Med 1995 ; 98 : 384―388.
8）Fujii T, Akizuki M, Kameda H, et al : Methotrexate
treatment in patients with adult onset Still’
s disease―retrospective study of 13 Japanese cases.
Ann Rheum Dis 1997 ; 56 : 144―148.
9）Marchesoni A, Ceravolo GP, Battafarano N, et al :
Cyclosporin A in the treatment of adult onset Still’s
disease. J Rheumatol 1997 ; 24 : 1582―1587.
胸膜炎・心外膜炎で発症した重症成人 Still 病
10）遠藤茂樹，小川法良，須藤裕一郎，他：二重濾過血
393
内科学会雑誌 1993 ; 82 : 113―114.
12）小國孝，脇正人，日野理彦，他：二重濾過血漿
漿分離法が有効であった成人発症スチル病の一例．
中部リウマチ 1990 ; 21 : 198―200.
分離交換法とステロイドパルス療法の併用が著効し
11）戸谷義幸，高木信嘉，石井伸仁，他：二重濾過血漿
た成人発症 Still 病の 1 例．内科 1998 ; 82 : 580―
交換療法が著効した成人発症 Still 病の 3 例．日本
582.
Abstract
A case of severe adult-onset Still’
s disease presenting with pleuropericarditis
Tatsuyoshi Ikeue, Akiko Fukuhara, Shigeki Watanabe, Takakazu Sugita, Sadao Horikawa,
Yujiro Suzuki, Hideki Nishiyama and Nobuo Maekawa
The Department of Respiratory Disease, Japanese Red Cross Society, Wakayama Medical Center
Adult-onset Still’s disease (AOSD) is an uncommon rheumatic disease characterized by high spiking fever,
arthritis, an evanescent skin rash and variety of systemic symptoms, though initial onset of pleuropulmonary
manifestation is relatively rare and could be responsible for a delay in diagnosis. We report a case of AOSD presenting with pleuritis with concomitant pericardial effusion. A 42-year-old Japanese man was admitted with a
spiking fever of 40℃, hyperleucocytosis (21.6×109!
l), and a high titer of C-reactive protein (16.84mg!
dl ). Chest Xray film and computed tomography showed bilateral pleural effusion and massive pericardial effusion which both
required tube drainage. Analyses of fluids revealed that both were exudative and sterile, and pleural biopsy
showed nonspecific inflammation with mild fibrosis. Neiher antibiotics nor antituberculosis drugs were effective.
Rash, hepatosplenomegaly, polyarthritis, pharyngitis and right hypochondralgia were accompanied by serum hyperferritinemia. After exclusion of the possibility of infection, other connective tissue disease and malignancy, a diagnosis of AOSD was made. Improvement was not observed with nonsteroidal anti-inflammatory drug and corticosteroid therapy. Double filtration plasmapheresis (DFPP) following steroid pulse therapy alleviated the symptoms and the laboratory data immediately and corticosteroids could be tapered. DFPP is a safe therapeutic procedure and can be an alternative for refractory AOSD.

Download Report