異動届出書記入例（特別徴収から普通徴収へ切替）－柳井太郎さんが９月３０日で退職し、残税額を本人が納付する場合－給与から徴収した月および額の合計を記入してください。異動者の年税額を記入してください。 ※ 柳記給与支払報告に係る給与所得者異動届出書特別徴収（宛先）柳井市長平成　○○年　○○月　○○日提出給与支払者（特別徴収義務者）名　称（住　所）ﾌﾘｶﾞﾅヤナイタロウ受給者番号 YA-11 氏名柳井太郎住所届出書を提出する時点での住所を記入してください。 (１月１日現在) 特別徴収税額（年税額）円（ウ）徴収済額未徴収税額絡先（ア）－（イ） ○ ○ 課　山　口　花　子 ℡　0820-22-○○○○ 5月分まで円円 14,400 異動後の未徴収税額の徴収異動の事由年月日 1 2 ○○年 3 9月30日 4 5 6 7 退　職転勤・転職休　職長期欠勤死　亡就　職その他 1 （　）３の普通徴収を○ で囲んでください。 ○○○○ 異　動９月分まで 7,600 22,000 市欄（担当者、電話番号）６月分から１０月分から柳井市南町一丁目10番1号柳井市南町一丁目10番2号現住所（イ）該当する番号を○で囲んでください。 1現年度　2新年度　3両年度井入特別徴収義務者指定番号連柳井市南町一丁目10番2号（ア） 1 印所在地〒742-0031 給　与　所　得　者個人番号旧住所 ○○ 株式会社（氏　名）異動の生じた年月日を記入してください。年税額から徴収済額を差し引いた金額を記入してください。１月１日以降退職時までの給与支払額円特別徴収継続 2 一括徴収 3 普通徴収 4 特別徴収開始 2,306,500 控保除社会険料額円退職した年の１月１日から退職時までの支払金額を記入してください。 143,291 ◎ 新しい給与支払者(特別徴収義務者）により「特別徴収の継続」、または「特別徴収の開始(特別徴収切替)」を希望される場合には、次の欄にも記入してください。（新給し与い支勤払務者先） ◎転勤等の場合（特別徴収を継続）指定番号左記転勤先へは月割額　円を、　月分（月日納期限分）から特別徴収するよう連絡済です。所在地ﾌﾘｶﾞﾅ ◎就職等の場合（特別徴収を開始）名称普通徴収の　期分以降を、　し、納入します。連絡先月分（月日納期限分）から当社で特別徴収 ◎ 給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について、次の欄にも記入してください。一括徴収する理由 1 異動が12月31日までの間で本人からの申し出があったため（　月　日申出） 2 異動が翌年１月１日以降で特別徴収の継続の希望がないため異動印徴収予定月日一括徴収しない理由徴収予定額合計 (上記(ウ)と同額) 徴収予定額月日円月日円月日円円一括徴収した税額は　月分(　月　日納期限分)で納入します。 1 2 3 異動が12月31日までの間で本人からの申し出がないため異動が翌年1月1日から４月３０日までの間で未徴収税額を超える給与又は退職手当等の支払がないため死亡による退職のため退職手当等 ※ １月１日から４月３０日の間に退職等により給与の 13,903,400 円年 28 年円市民税 9,000 円円県民税 6,000 円円支払(予定)金額勤続年数特別徴収税額 ※　柳　井　市　記　入　欄支払いを受けなくなった場合の残額については、上記２・３に該当する場合を除き、本人から一括徴収の申出がなくても必ず一括徴収してください。 ※Ａ４サイズでコピーして使用していただくか、柳井市のホームページ(http://www.city-yanai.jp/)よりダウンロードしてご利用ください。一括徴収しない場合は、該当する番号を○で囲んでください。 ※翌年の１月１日から４月３０日までに退職した場合で、給与または退職手当等の支払金額が未徴収税額を超えるときは、本人からの申し出がなくても、一括徴収しなければなりません（死亡による退職を除く）。退職手当の支払があった場合は、退職手当の支払（予定)額、退職時までの勤続年数、退職手当等に係る個人市県民税の特別徴収額を記入してください。