別記第 1 号様式(第 2 条) （表） 市 営 住 宅 入 居 申 込 書 年 月 日 浦安市長 松崎 秀樹 様 浦安市営住宅に入居したいので、浦安市営住宅の設置及び管理に関する条例第 9 条第 1 項の規定により、次の とおり申し込みます。また、私(同居しようとする者も含む。)が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する 法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2 条第 6 号に規定する暴力団員でないことを誓約します。 （フリガナ） 自宅 電話番号 申込者 携帯 名称 現住所 勤務先 住所 電話 １． 申込住宅名及び申込区分等について、記入してください。 【該当する項目を○で囲んでください。申込住宅の番号は、 「浦安市営住宅(空家)入居者募集案内」２ページの 住宅番号です。 】 ①堀江市営住宅団地１号棟 ２ＤＫ ２階 申込住宅 ②堀江市営住宅団地２号棟 ２ＤＫ １階 ③当代島市営住宅 ２ＤＫ ２階 申込区分 特枠世帯 母子父子 ・ 障がい ・ 高齢者 ・ＤＶ ・ 多子世帯 裁量階層の対象世帯 原則階層 ・ 裁量階層 ２．入居予定者の氏名等について、記入してください。 フリガナ 氏名 続柄 生年月日 同居 勤務先名 収入 年間 ( )は年齢 別居 （学校名） 区分 総収入金額 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 年間所得金額 ３．所得控除及び月額所得計算 控 除 額 老人扶養 特定扶養 寡婦（夫） 障がい者 特別障が 控除 親族控除 控除 控除 い者控除 380,000 円 100,000 円 250,000 円× 0 ～270,000 270,000 円 400,000 円 親族控除 ×（ ）人 ×（ ）人 （ ）人 円 ×（ ）人 控除額合計 ×（ ）人 計 年間所得金額合計 ( ― )円 ― ( 控除額合計 )円÷１２＝ 月額所得金額( )円 （裏） ４．申込者の現在の住居の所有者、種類及び規模について、該当する番号を○で囲んでください。 【( )内には相当する事項を記入してください。 】 建物所有者 種 類 規 模 １．自宅 ２．親族 ３．共有 ４．他人 ５．その他 １．アパート ２．都市機構 ３．社宅 ４．公営 ５．その他 マンション 間取り（ （旧公団） ） ５．申込み理由について、該当する番号を○で囲んでください。 １立退 ２結婚 ３狭い ５遠距離通勤 ６世帯分離 ７環境（ ４高額家賃（家賃月額 円） ） ８その他理由（ ） 【( )内には相当する事項を記入してください。 】 ６．申込者又は同居しようとする者が生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）第 6 条第 1 項に規定する被保護者であ る場合は、該当する番号を○で囲んでください。 生活保護受給額（ 円） 生活保護の種類 １生活 ２教育 ３住宅（受給月額 円） ４医療 ５介護 ６生業 ７．母子・父子世帯の区分で申込みの方は配偶者の有無について、該当する番号を○で囲んでください。 配偶者の有無 １有 １離婚調停中 ２配偶者失踪中 ３その他 ２無 １離婚 ２死別 ３未婚 ４その他 ８．障がい者世帯の方は、身体障害者手帳等の交付の有無について、記入してください。 身体障害者手帳 精神障害者保健福祉手帳 療育手帳 有 本人 無 家族（続柄 有 本人 無 家族（続柄 有 本人 無 家族（続柄 ） ） ） 障がいの程度 障がいの程度 障がいの程度 注 申込者又は同居しようとする者が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第 2 条第 6 号に規定する暴 力団員でないことを確認するため、浦安市営住宅の設置及び管理に関する条例第 55 条第 1 項の規定により、千 葉県浦安警察署長の意見を聴くことがあります。 Ｈ２８．５
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