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平成
記載例
年
日
月
申　請　書
青森市公営企業管理者　企業局長　様
住　所
青森市野内字菊川47
青森市野内字菊川47番地
47番地１
番地１
氏　名
青森太郎
乗降区間
東部営業所
～
市役所
提　出　先
青森市交通部
※ 証明書の
証明書の提出先（
提出先（勤務先など
勤務先など）
など）を
種　類
通勤往復６ヵ月
※ 定期券の
定期券の種類（
種類（通勤・
通勤・通学、
通学、期間など
期間など）
など）
証明事項
記入してください
記入してください。
してください。
を記入してください
記入してください。
してください。
【証明事項】
証明事項】
希望される
希望される
事項をすべ
事項をすべ
て○で囲ん
でください。
でください。
片道運賃・往復定期運賃・片道定期運賃・距離
上記にかかる手当・旅費等の算定に使用する必要があるので、青森市営バスの
上記区間の運賃について証明願います。
証　明　書
様
区　間
停留所名称
乗　降　区　間
～
片　道　運　賃
キロ数
km
交　通　部　記　載　欄
円
通勤　・　通学
定
種　類
片道　・　往復
1 ヶ月
円
3 ヶ月
円
6 ヶ月
円
1 2 ヶ月
円
期
券
料　金
上記のとおり相違ないことを証明する。
年
平成
点検
担当
月
日
青森市大字野内字菊川４７番地１
青森市企業局交通部

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