異動届出書記入例（残額を一括徴収）

異動届出書記入例（残額を一括徴収）
－柳井二郎さんが９月３０日で退職し、残税額を会社で一括徴収する場合－
給与から徴収した月および額
の合計を記入してください。
異動者の年税額を
記入してください。
年税額から徴収済額を差し引
いた金額を記入してください
（一括徴収する税額です)。
※
柳
記
給与支払報告
に係る給与所得者異動届出書
特
別
徴
収
（宛先）柳井市長
平成　○○年　○○月　○○日提出
給
与
支
払
者
（
特
別
徴
収
義
務
者
）
名　称
（氏　名）
（住　所）
ﾌﾘｶﾞﾅ
ヤナイジロウ
受給者番号
YA-12
氏名
柳井二郎
住
所
届出書を提出す
る時点での住所
を記入してくださ
い。
(１月１日現在)
現住所
特別徴収税額
（年税額）
円
（イ）
（ウ）
徴収済額
未徴収税額
柳井市南町一丁目10番2号
絡
先
（ア）－（イ）
○ ○ 課　山　口　花　子
℡　0820-22-○○○○
5月分まで
円
円
21,600
異動後の未徴
収税額の徴収
異動の事由
年月日
1
2
○○年 3
9月30日
4
5
6
7
退　職
転勤・転職
休　職
長期欠勤
死　亡
就　職
その他
1
（　）
２の一括徴収を○
で囲んでください。
○○○○
異　動
９月分まで
11,400
33,000
市
欄
（担当者、電話番号）
６月分から１０月分から
柳井市南町一丁目10番1号
1現年度　2新年度　3両年度
井
入
特別徴収義務者
指定番号
連
柳井市南町一丁目10番2号
（ア）
2
印
所在地〒742-0031
給　与　所　得　者
個人番号
旧住所
○○ 株式会社
該当する番号を○で
囲んでください。
異動の生じた年月日を
記入してください。
１月１日以降
退職時までの
給与支払額
円
特別徴収継続
2
一括徴収
3
普通徴収
4
特別徴収開始
2,200,001
控除社会
保険料額
円
140,200
退職した年の１
月１日から退職
時までの支払金
額を記入してくだ
さい。
◎ 新しい給与支払者(特別徴収義務者）により「特別徴収の継続」、または「特別徴収の開始(特別徴収切替)」を希望される場合には、次の欄にも記入してください。
（
新
給
し
与
い
支
勤
払
務
者
先）
◎転勤等の場合（特別徴収を継続）
指定番号
左記転勤先へは月割額　円を、　月分（月日納期限分）から特別
徴収するよう連絡済です。
所在地
ﾌﾘｶﾞﾅ
◎就職等の場合（特別徴収を開始）
名称
普通徴収の　期分以降を、　し、納入します。
連絡先
月分（月日納期限分）から当社で特別徴収
◎ 給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について、次の欄にも記入してください。
該当する番号を
○で囲んで下さ
い。
一括徴収する理由
1 異動が12月31日までの間で本人
からの申し出があったため
（　月　日申出）
2 異動が翌年１月１日以降で特別
徴収の継続の希望がないため
異動印
一括徴収の申し
出があった場合
（１の場合）は、
本人の印を押印
してください。
徴収予定月日
10月 4日
一括徴収しない理由
徴収予定額合計
(上記(ウ)と同
額)
徴収予定額
21,600
円
月日
円
月日
円
円
1
2
3
異動が12月31日までの間で本人からの申し出がない
ため
異動が翌年1月1日から４月３０日までの間で未徴収税
額を超える給与又は退職手当等の支払がないため
死亡による退職のため
21,600
※ １月１日から４月３０日の間に退職等により給与の
退
職
手
当
等
26,668,394
円
年
33
年
円
市民税
287,000
円
円
県民税
191,300
円
円
支払(予定)金額
勤続年数
特別徴
収税額
※　柳　井　市　記　入　欄
支払いを受けなくなった場合の残額については、上
記２・３に該当する場合を除き、本人から一括徴収
の申出がなくても必ず一括徴収してください。
一括徴収した税額は　１０月分(　１１月　１０日納期限分)で納入します。
※Ａ４サイズでコピーして使用していただくか、柳井市のホームページ(http://www.city-yanai.jp/)よりダウンロードしてご利用ください。
一括徴収した税額を
何月分で納入するか
を記入してください。
未徴収税額の徴収予定日、
および徴収予定額を記入
してください。
退職手当の支払
があった場合は、
退職手当の支払
（予定)額、退職時
までの勤続年数、
退職手当等に係
る個人市県民税
の特別徴収額を
記入してください。

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