超過勤務の削減を目指した取り組み～看護記録の効率化に焦点を当てて記録残業の削減を目指した記録・業務の改善事例集伊勢赤十字病院看護師長小野厚子おの　あつこ●1989年山田赤十字看護専門学校卒業。山田赤十字病院看護師，山田赤十字看護専門学校専任教師，病棟看護師長を経て，2010年から看護部でデータ管理や看護支援システムのマスタ管理などを担当。2014年から外来師長兼務。2010年認定看護管理者セカンドレベル修了。 ※山田赤十字病院は，2012年１月に伊勢赤十字病院に改称。病院概要（2014年12月現在）パワースポットとして近年注目を集める伊勢神宮のお膝元，伊勢市にある伊勢赤十字病院は，ICU・CCU，HCU， SCU，NICU，GCUの集中治療室，救命救急センター，16室の手術室，地域周産期母子医療センターなどを有し，急性期病院として地域の急性期医療を担い，三重県の中南勢地域の中核病院として機能している。また，2012年２月から運航が開始された三重県ドクターヘリの基地病院でもある。病床数：655床病床稼働率：99.2％平均在院日数：13.1日当院は，2012年１月の新築移転と同時に電子カルテを導入し，３年が経過した。本稿では電子カルテを用いて，効率的に看護を記録するために取り組んできたさまざまな取り組みを振り返る。１年目：電子カルテ黎明期～電子カルテ導入 2012年１月に電子カルテが導入されるまでは，オーダーリングシステムだけが導入されており，記録は紙カルテを用いていた。パソコン操作に不安を持つスタッフも多く，電子カルテ導入には不安の声が聞かれた。そこで，看護部では，電子カルテ操作訓練とは別に，パソコンの基礎的な操作訓練研修を開催して導入への準備を進めた。新病院移転と同時の電子カルテ導入であったため，導入直後は，移転後の多忙と電子カルテ操作への未熟さによって，超過勤務も多く発生した。やがて移転後の混乱は過ぎたが，それでも，長時間の超過勤務が発生している状況が続いた。そのころ師長が行ったTQM活動において，超過勤務の勤務内容に看護記録が多かったことが明らかになった。そこで，看護過程・看護記録委員会（以下，記録委員会）を中心として記録の見直しと改善に取り組むこととした。記録委員による記録の監査～記録の問題を明らかにする 2012年５月から，記録委員が定期的な記録の監査を行った。毎月開催する委員会の時間の一部を使って監査を行うようにし，監査の時間を確保した。記録委員を数人ずつに分けて監査グループをつくり，グループメンバーの部署に入院している患者のカルテを無作為に選んで行った。監査の視点は，次の７つとした。 ①看護問題に沿ったSOAPが記載されているか ②１日１回は，SOAPが記載されているか ③ケア実施に書くべき内容が診察記事に書かれていないか看護きろくと看護過程 vol.25 no.1 17 ④ケア実施とSOAPが不必要に重複していないかぜ！ワイルド！　フリーダムType」「⑤助け ⑤不適切な用語や略語は使われていないかて！　SOS Type」「⑥惜しい!!　名を名乗れ！ ⑥事実でない推測が書かれていないか Type」の６つにタイプ診断し，タイプ別の改 ⑦記事にタイトルがついているか善策を処方箋とした資料（資料２）を作成し，重複記録の削減院内ポータルサイトで発信して周知を図った。監査の結果，ケア実施とSOAP記録が不必要タイプ診断のくだけた診断名は，職員の関心をに重複していることが分かった。紙カルテでは引くようにと考えた苦肉の策であるが，資料を経過表に多くの観察項目を記入することができ読んで自己診断をするスタッフもおり，記録になかったため，SOAP記録に観察結果を記録し関心を向けて振り返ることへの一助にはなってていた。電子カルテとなり，経過表に多くの観いたようだった。察結果を記録できるようになっても，以前の記電子カルテを使った業務の見直し録方法から脱却しきれていない傾向が全体的に電子カルテ稼働後，持参薬に関連するインシ見られた。「書き手はSOAPに書かないと不安にデントの発生が続いたことをきっかけに，看護なるし，読み手はSOAP記録に書かれていない職が持参薬を含む内服薬の安全管理に多くの時と情報を把握できない」というSOAP記録に依間を割いていることも分かってきた。そこで，存する傾向からの脱却を図るため，2012年６ 2012年10月，持参薬管理システムの課題を洗月から重複記録の削減に取り組んだ。い出し，安全に運用できるよう取り組んだ。医実際の記録を使った重複記録例と改善案（資師・看護師・薬剤師・医療情報課・ベンダが協料１）を作成し，記録委員会や師長会議を通し議して，問題点を明らかにした上で運用方法をて配付して，その改善を呼びかけた。また，見直した。この結果，情報の混乱および不一致 SOAP記録に依存する傾向が強い部署には，記を要因とするインシデントの発生を防ぐことが録委員が出向いて，少人数を対象にした研修もできるようになった。行った。また，医師の指示を見逃すということに起因全体への周知と共に，特に傾向が強い部署にするインシデントの発生を受けて，医師の指示は狙いを絞って働きかけるという２つの方法を確認する画面操作やタイミングを全部署で統で，全体への周知を根気よく行った。一して行うようにするなど，安全を確保しなが SOAP記録の内容の改善ら業務の効率化を図る取り組みも行った。 2012年８月，記録委員は，監査をした記録これらは看護記録に直接関係する改善ではなの中で，よく書けているSOAPや改善の必要がい。しかし，電子カルテでは，膨大な業務情報あるSOAPがあれば，その記録の画面をそのまを管理する。電子カルテの中の情報混乱，不一ま画面コピーをして，「good ！ SOAP」と「ユ致あるいは情報伝達不全を看過すると，これまニーク！ SOAP」の事例を集めた。そうやってでの紙運用では生じなかった情報システムに起集まったSOAPの事例を記録の傾向別に，「①ズ因する事故を生じかねない。一つひとつの問題レズレ！　活断層Type」「②あれもこれも！欲を丁寧に表在化させて対策を講じていくことが，張り　内容盛り盛りType」「③ちょっと書きた安全な運用と業務の効率化につながっていった。い…　つぶやきType」「④枠にははまらない 18 看護きろくと看護過程 vol.25 no.1 資料１重複記録と改善例【重複記録】経過記録に多くの観察結果が書かれている一方，経過表には，バイタルサインと便尿の記録程度しか書かれていない。経過記録（SOAP）【改善例】 SOAP記録呼吸苦なし両下肢冷感なしチアノーゼなしレベルクリア下肢痛なしバッグ内血尿あり Hr1,350mL Ba管内呼吸安静経過表経過記録（SOAP）に書かれた記録の内容は，下記のように経過表記録に記載できる。ケア実施選択肢 − ± ＋＋＋呼吸困難 − ± ＋＋＋末梢冷感（下肢） − ± ＋＋＋チアノーゼ意識評価GCS-E 意識評価GCS-M 意識評価GCS-V 意識評価GCS-合計意識評価JCS − ± ＋＋＋疼痛（下肢）比色１比色２比色３比色４比色５血尿（血尿スケール）数値入力尿量（尿道留置カテーテル）尿量のコメントで入力「管内流出あり」安静を裏付ける事実を記録２年目：成長期～いかに早く必要な情報を収集するか大な情報の中から，看護業務に必要な情報をいかに効率的に収集するかが，業務の効率化に大きく影響する。電子カルテを導入して２年目になると，職員電子カルテは紙カルテに比べると一覧性が劣はカルテ操作も習熟し，入力もスムーズになっるため，始業時の情報収集に時間がかかってした。しかし，電子カルテは単に記録するためのまっていた。実際，業務開始時の情報収集の時道具ではなく，業務に必要な情報を管理する医間を確保するため，業務開始時間よりずいぶん療情報システムである。医療情報システムの膨早くから出勤する職員もいた。限られた台数の看護きろくと看護過程 vol.25 no.1 19 資料２ SOAPのタイプ別診断ユニークSOAPのタイプ診断 ①ズレズレ！「活断層Type」タイトルと内容のズレ。 ④枠にははまらないぜ！ワイルド！「フリーダムType」 SOAPの区別無視。ＳにＯが，ＡにＰが，ＯにＰが…。タイトルだって自由に書くぜ！ ②あれもこれも！欲張り「内容盛り盛りType」関連のない情報がいっぱい。見たこと聞いたこと全部書きたい？ ⑤助けて！「SOS Type」ＳとＯだけ，APなし。 ③ちょっと書きたい… 「つぶやきType」タイトルなし，アセスメントなし。つぶやき？ ⑥惜しい!! 「名を名乗れ！ Type」タイトルなし。あとはOK。タイプ別処方箋タイプ処方箋 ①活断層Type タイトルを書き，何についてアセスメントするかを宣言してある点は，good ！Ｓ・Ｏに書くべきは，看護計画のＳ・Ｏであること，Ａに書くべきは，目標・問題の評価であることを意識して記述しましょう。また，活断層Typeは盛り盛りTypeを合併していることが多いので注意です。 ②内容盛り盛りType 書きたい気持ちはよく分かります。でも書きすぎ注意。書いているうちにどの問題についてSOAPしているか，自分でも分からなくなっていませんか？また，関連のない情報の中に，重要な情報が埋もれてしまい，本当に伝えるべき大切なことが伝わらなくなっています。書きたい気持ちをぐっとこらえ，簡潔に書くことを心がけてください。 ③つぶやきType つぶやきがなくても，あなたがそこで看護をしていた証は残せます。経過表記録に書くことを意識してみましょう。 ④フリーダムType 自由を愛するあなたを縛るつもりはありませんが，SOAPの区別はつけてください。 ⑤SOS Type あなたを助けられるのは，あなた自身です。思い切ってアセスメントを書きましょう。 ⑥名を名乗れ！ Type せっかくのgood SOAPが，名無しでは可哀そう。名前を与えてあげてください。表看護過程・記録委員が用意した出前研修の内容研修名ねらいズバリ!!SOAPを看護が見える記録を書くために，看護過程とSOAPの基本を身に付ける。書くコツ「看護診断」の「定義」「関連因子」「診断指標」「診断ラベル」「目標」など基 NANDAって，本となる用語の意味を理解し，適切ななんだろう!? 電子カルテの入力を行うために，看護診断の基礎とプロブレムエディターの操作方法を理解する。業務や患者情報といったすべての情報を管理する電子カルテは，業務に大き今日からあなたもな影響を与える道具である。この重要電子カルテ達人な道具である電子カルテの効率的な操作技術を習得し，実践に生かす。 20 出前研修の開催 2013年度は看護過程・記録委員会主催の研修会として，「①ズバリ!!　SOAPを書くコツ」「②NANDA って，なんだろう!?」「③今日からあなたも電子カルテ達人」の３つの出前研修を，研修センターに登録した（表）。出前研修とは，当院が行っている研修の一つで，院内のスタッフが提供できる研修内容を登録しておき，要望があれば出向いて研修を開催するという研修方式である。看護記録に関する３つの出前研修については，１つの研修を30分程度とし，業務終了後の勉強会でも負担感なく気軽に受講してもらえるよう企画した。端末で複数のスタッフが情報を収集するために各部署の記録委員は，自部署の勉強会で記録も情報収集の効率化が課題となった。に関する出前研修を企画し，全部署が１〜３回記録をする，ということに習熟した次のス開催した。2013年度出前研修は，計23回開催テップでは，いかに早く業務に必要な情報を収され，のべ420人が参加した。集するかという課題に取り組んだ。３つの中で最も要望が多かった研修は，「③ 看護きろくと看護過程 vol.25 no.1