肝炎診療連携パンフレット2015 ー肝炎検査をしよう・治療の見直しをしようー Oita 大分大学医学部附属病院肝疾患相談センター目次  はじめに 1  拠点病院について･肝疾患相談センター 3  肝炎検査 5  医療費助成 7  相談件数 8  公開講座 10  肝炎治療コーディネーター教育セミナー 14  肝炎ネットワークin 稙田 20  C型肝炎 21  B型肝炎 23  脂肪肝 25  アルコール性肝障害 27  自己免疫性肝障害 28  あとがき 29 ウイルス肝炎治療物語―本当に良い薬とはー肝疾患相談センター清家正隆肝炎治療が格段に進歩し、通院で、副作用も軽く、短期間（3 ヶ月-6 ヶ月）で、肝硬変でも、高齢者でも治る時代になりました。今は昔、私の研修医の時代、B 型肝炎の急性増悪の患者さんの肝機能が落ち着くことを祈るように過ごしていました。でもあのときは、何も治療法がなくて、多くは自然経過を慎重にみていただけでした。 1986 年にフェロンがでてきて、治療らしいことが始まりましたが、高額であること、熱が出ること、今考えれば、1 ヶ月間の投与でした。「ゆさぶり」をかけるなんて、およそ医学的用語とはほど遠い表現を使っていました。 Hoofnagle が NBNC 肝炎に IFN を使って報告したのが 1986 年頃で、抗ウイルス効果はありましたが、治療後のリバウンドがあり、治療としてどうなのか？と思ったのが正直な気持ちでした。 1989 年に HCV ウイルスが発見され、一気に C 型肝炎の診断がすすみ、その後 1992 年から IFN の単独療法が始まりました。まさに期待を背に開始したインターフェロンでしたが、その後ペグインターフェロン、ペグインターフェロン＋リバビリン併用療法など、治療法は改良され、つい最近まで四半世紀、肝炎治療の中核をなしてきました。一方でウイルスのライフサイクルの病態がレプリコンを用いた培養系の確立で次第に明らかになってきました。新たな薬剤開発の胎動が 1999 年に始まったわけです。それから直接作用型抗ウイルス剤（DAAs）の登場となったのです。2011 年テラプレビル、2013 年シメプレビルが登場し、肝炎治療は大きく前進しました。しかし、ここまではインターフェロンベースの治療でした。そして 2014 年はエポックメーキングな年となりました。いわゆるインターフェロンフリーの内服時代の始まりです。皮肉なことに新しい薬剤の登場でインターフェロンの限界が次第に明らかになりました。インターフェロンは四半世紀頑張ってきましたが、次第に役目が終了したことに気づきます。「インターフェロン」は多くの人を救済してきたのは事実であります。しかし「インターフェロン」は弱点（欠点）のある武器（薬剤）であったと思います。弱点の一つは、副作用だったと思います。患者さんは耐えていました。2 番目の欠点は肝硬変や高齢者、自己免疫性疾患の患者さんには効果が限定されていたことです。また体質（SNP）によっても効果が変わってきます。3 番目の弱点は治療期間が長く（1 年―1 年 6 ヶ月）高額な医療費がかかることでした。つまり、薬剤が有効な集団を選ぶという限界がありました。本当にいい薬剤は患者さんを選ばないことだと思います。新薬登場以来そのことに気づかされました。「良薬は口に苦し」的な雰囲気の中で、多くの患者さんは我慢しました。その欠点の 1 ある武器を最大限に生かそうと、駆使することが、専門医の役割でした。「より多く」「より長く」投与する医師が、「よい」肝臓専門医とされてきました。「より多く」「より長く」という強迫的な雰囲気が醸し出され、C 型肝炎の治療をしていたように感じます。そして肝臓専門医も無意識にその雰囲気作りに加担してきたように思います。その結果、患者さんには負担を強いることになりました。ここ数ヶ月の診療風景をみると、治療導入がすすんで来なかった最大の理由は肝炎治療の柱であった「インターフェロン」そのものにあったのではないかと、ふと思うことがあります。「インターフェロン」の弱点を克服する薬剤が昨年から導入されました。すべてが克服されたわけではありませんが、飲み薬で、C 型肝硬変、高齢者など見事に治る時代となりました。国民的女優の倍賞千恵子さんがテレビ CM に登場するあたりから、いままで、治療を躊躇していた患者さんが次第に増えてきたように思います。今年はさらに新規薬剤が承認される予定です。C 型肝炎治療の完成型と考えられています。内服の時代になって、受検から受療までのハードルは確実に低くなっています。良い薬、それはだれが処方しても、どんな人にも効果のある薬。肝炎が落ち着くのを「祈っていた」研修医の時代から、医療の介入（制御）によって多くの人が治っていく時代を目の当たりにして、「本当に良い薬とは」を気づかせてくれた、新薬の画期的な登場でした。最近、一番残念なことは、時代に取り残され、少し古い知識の殻に閉じこもって、未だに「C 型肝炎が治らない」とか「治療が大変」と思っている患者さんや医師がいらっしゃることです。「肝炎外来」はもはや難治性の疾患を扱っているわけではありません。ほぼすべての患者さんが副作用も軽度で治っていく「ニコニコ外来」になっています。古い情報にとらわれることなく、治療を見直す必要があります。ほぼ 100%に近い治癒が期待できるようです。これからは一層「肝炎患者の掘り起こし」から「専門医への紹介」までをスムーズに迅速に行なうことが重要となってきます。新たな薬剤の登場により「受療」へのハードルが低くなりました。肝炎治療コーディネーターの役割もまた、変化してきます。肝炎患者の掘り起こしとともに、肝炎治療の見直しを是非薦めてみてください。これからの治療対象者は高齢者や肝硬変です。発癌には十分留意する必要があります。治癒後の画像診断を定期的に行なっているかなど注意して、肝炎患者に接していただければ、幸いです。 2 ■拠点病院について厚生労働省は平成 19 年 1 月 26 日全国Ｃ型肝炎対策医療懇談会報告書「都道府県における肝炎検査後肝疾患診療体制に関するガイドライン」において各都道府県において、肝疾患診療体制の確保と診療の質の向上を図ること示しました。これに基づき大分県では肝疾患診療体制の整備のため、大分県は平成 20 年 4 月、大分大学医学部附属病院を、大分県の肝疾患診療拠点病院に選定しました。拠点病院の業務は、 1.肝炎診療のネットワーク、つまり、かかりつけ医、専門医との協力体制を構築し、患者さんが安心・安全に肝炎治療ができるようにすること 2.患者さん、家族、医療機関からの相談に対応すること 3.肝疾患の研修会を開催し啓発活動を行うこと 4.肝疾患に関する専門医療機関と協議の場を設定することです。さらに専門医療機関として選定された肝疾患診療協力医療機関として 12 医療施設（のちに 13 医療機関）と連携し、地域によって診療に偏りのないよう、患者さんが等しく最新の治療が受けられるようなしくみを構築することを目指しています。現在大分県の肝炎診療体制は、大分県肝炎対策協議会で方針をしめし、肝疾患診療連携拠点病院等連絡協議会で、質の高い肝疾患診療ができるよう実務協議を行なっています。その体制について表 1 および図に示します。大分県肝炎協議会、肝疾患診療協力病院、肝疾患連携拠点病院、行政の連携を円滑にすすめ、一人でも多くの患者さんが適切な治療を受けることができるように活動しています。平成 20 年から始った医療費助成も大分県で、国・県の医療費助成を受けた方も、平成 26 年度でＣ型肝炎ではのべ 5200 人、Ｂ型肝炎では 1000 人になり、成果をあげています。 3 ■肝疾患相談センター拠点病院を中心として、地域における専門医療機関・かかりつけ医間の診療ネットワークのさらなる充実を図る必要があります。その中心的な役割を担うのが肝疾患相談センターです。平成 20 年度から厚生労働省では、「肝炎治療７ヵ年戦略」に基づき、肝炎の早期発見・早期治療を進めるため、肝炎のインターフェロン治療に対する医療費助成、検査の促進、研究の推進など、肝炎総合対策を実施しています。平成 22 年 1 月、「肝炎対策基本法」が施行され、同年 5 月「肝炎対策に関する基本的な指針」が告示され、肝炎に関する基礎、臨床および疫学研究を総合的に推進しています。さらに、肝炎治療戦略会議で「肝炎研究７ヵ年戦略」の中間年である平成 23 年度には、平成 24 年度を初年度とする新たな「肝炎研究 10 ヵ年戦略」として、肝炎研究の方向性が提示されました。この間、Ｃ型肝炎の治療は著しく進歩し、平成 26 年 9 月からいよいよインターフェロンフリーの治療が導入され、高齢者や代償性肝硬変の患者に対象が一気に広がりました。Ｃ型肝炎はほぼ治癒が期待できる状況が目前になりました。しかし、感染していることを自覚されていない患者さん、治療の副作用が怖いと治療を回避される患者さん、治療費が高いという理由で治療を受けられていない患者、仕事が忙しくて治療が受けられない患者さん、どこに受診していいかわからない、治療が必要であるにも関わらず受けていない患者さんが多数残されていると考えられています。治療法は、毎年進歩しています。また、治療の選択肢が広がっています。肝疾患相談センターでは肝臓専門医、看護師、相談員が丁寧にお答えし、肝疾患の正確な情報提供を行い安心して治療ができるようにサポートします。また、県内で行っている市民公開講座、肝臓病教室、肝炎ネットセミナーなどの情報も提供します。このパンフレットでは、平成 15 年から行っている「日本肝臓学会主催市民公開講座」に加え、「肝炎治療コーディネータ教育セミナー」「肝炎ネット in 稙田」「医療従事者セミナー」「相談例」など平成 20 年から行なってきた活動報告も併せて紹介します。ご参照いただければ幸いです。次の章では大分県の肝炎ウイルス検査と医療費助成について紹介します。 4 ■肝炎ウイルス検査１肝炎ウイルス検査についてご自身が肝炎ウイルスに感染しているかどうかを確認するためのＢ型及びＣ型肝炎ウイルス検査についてご紹介します。（１）肝炎ウイルス検査の概要肝炎ウイルスに感染しているかどうかは、血液検査（少量の採血）で判明し、検査結果についても、概ね１週間程度でわかります。また、検査を受けたことがない方や、過去に輸血を受けたことのある方は、一度検査を受けてみましょう。（２）肝炎ウイルス検査の受け方大分県では、ア：県と委託契約を締結した医療機関や、イ：保健所においてＢ型及びＣ型肝炎ウイルス検査を無料で実施しています。なお、県内の市町村においても、健康増進法に基づく肝炎ウイルス検査を実施しています。詳しくは、お住まいの市町村へお問合せください。 5 （３）大分県肝炎総合対策推進事業における肝炎ウイルス検査の実施状況 ■肝炎治療医療費助成制度について ■概要この事業は、Ｃ型ウイルス性肝炎のインターフェロン治療、インターフェロンフリー治療又はＢ型ウイルス性肝炎のインターフェロン治療、核酸アナログ製剤治療を受けられる方を対象に、医療費を助成するものです。 ■対象者大分県在住で、医療（健康）保険に加入しており、下記に該当する方のうち、認定基準を満たす方。 ◆Ｃ型ウイルス性肝炎の根治を目的として行われるインターフェロン治療とインターフェロンフリー治療（肝がんの合併のないもの） ◆Ｂ型ウイルス性肝炎に対して行われるインターフェロン治療と核酸アナログ製剤治療（注）インターフェロン治療のうち、少量長期投与については助成の対象となりません。 ■助成内容助成対象となる治療費（保険診療分）について、窓口での負担が本助成制度で定める自己負担限度月額を超えた場合に公費で助成を行います。この自己負担限度額は、患者さんの世帯の所得状況に応じて次のとおりとなっています。世帯の市町村民税（所得割）の課税年額自己負担限度額（月あたり） 235,000 円未満の場合 10,000 円 235,000 円以上の場合 20,000 円 ■助成期間助成期間は助成開始から原則 1 年以内、治療予定期間に即した期間となります。 ※インターフェロン治療については、特定の条件を満たす場合に、６ヶ月間の延長や２回 6 目の制度利用が認められます。また、副作用による休薬等、本人に帰責性のない事由による治療休止期間がある場合、２ヶ月を限度として延長が認められます。 ※核酸アナログ製剤治療については、医師が治療継続が必要と認める場合、更新が可能です。 ※インターフェロンフリー治療については、助成期間の延長は認められません。 ■受給者証の交付申請～助成を受けるには～本助成制度による助成を受けるには、受給者証の交付申請を行い、県の「認定協議会」の審査で認定されることが必要です。 ◆申請に必要な書類 ①肝炎治療受給者証交付申請書（申請者が記入します） ②医師の診断書（主治医が記入します） ③患者さんの氏名が記載された健康保険証等の写し ④患者さんが属する世帯の全員について記載のある住民票の写し（発行：お住まいの市町村） ⑤世帯の全員について市町村民税課税年額を証明する書類（発行：お住まいの市町村） ※市町村民税額合算対象除外希望者がいる場合は、別途必要な書類があります。＜肝炎治療受給者証の発行状況＞核酸ｱﾅﾛｸﾞ製剤治療Ｂ型ｲﾝﾀｰﾌｪﾛﾝ治療合計（年度．件数）Ｈ２０Ｈ２１Ｈ２２Ｈ２３Ｈ２４Ｈ２５新規 --- --- ５２１１５４１１７１４０更新 --- --- --- ４６２５６２６３４Ｂ型５７５４１０１２Ｃ型５９８３１４３８０２０５２０７２１１６０３３２１９０６８２５８９６９９７＜肝炎医療費助成制度の推移＞・平成２０年４月インターフェロン治療費助成開始・平成２１年４月インターフェロンで一定の条件を満たす場合、助成期間の延長を認める。・平成２２年４月Ｂ型慢性肝疾患患者の核酸アナログ製剤治療に対する助成を開始〃インターフェロン治療費助成制度の２回目の利用を認める。・平成２６年９月インターフェロンフリー治療費助成開始（文責首藤美穂） 7 ■相談件数肝疾患相談センターの業務の一つに、患者さんやご家族の相談に適切に対応するというものがあります。平成 21 年～平成 27 年 3 月 1 日現在 226 名の方から肝疾患相談センターに相談が寄せられました。年度別の相談内容内訳は以下のとおりとなっております。まだまだ相談件数が少ないようです。肝臓専門医や相談員が丁寧に対応しますので、気軽に 586-5504 へご連絡ください。 ■肝臓病教室平成 22 年度から行った肝臓病教室は 263 名の方にご参加いただきました。平成 25 年には、余興を交えながら楽しい時間が過ごせました。今後も開催場所を広げ、大分大学附属病院以外でも行う予定です。 8 肝臓病教室で受けた質問 9 ■日本肝臓学会主催市民公開講座平成 15 年から開始し、のべ 10000 人の方が参加してくれました。肝臓専門医や製薬会社の方のボランティアで行なってきました。ありがとうございました。今後も新しい情報提供を心掛けていきますので、よろしくお願いします。 10 ■日本肝臓学会主催市民公開講座アンケート市民公開講座は、平成 15 年より大分県内の 15 市町村で開催しています。24 年度から、参加者の皆様にアンケートの記入をお願いしました。 11 12 。 13 ■地域肝炎治療コーディネーター地域肝炎治療コーディネーターは肝炎患者を掘り起し、適切に受診し円滑に肝炎治療ができるように、患者さんとかかりつけ医、患者さんと肝臓専門医、かかりつけ医と肝臓専門医の架け橋になるような役目を担っています。大分県では養成講座を開催し２２５名の地域肝炎治療コーディネーターが活躍しています。肝炎治療コーディネーターは、胸にバッジを装着し活動しています。第1回　日時　受講者第2回　日時　受講者地域肝炎治療コーディネーター養成講座平成23年10月18日　～　12月4日 177名地域肝炎治療コーディネーター養成講座平成26年6月14日 48名＊コーディネーターの職種＊コーディネーターの所属機関第1回第2回合計第1回看護師保健師ＭＳＷ 87 66 15 24 15 4 111 81 19 医師その他 1 8 0 5 1 13 医療機関 ■地域肝炎治療コーディネーター教育セミナー 14 第2回合計 105 33 138 行政 47 13 60 事業所 25 2 27 セミナー参加者（コーディネーター、その他の医療従事者）の皆さんに、アンケートを実施しました回答者 1回コーディネーターコーディネーター以外回答者数 2回 44 15 59 82% 回答率 34 14 48 70% 3回 24 12 36 65% 4回 21 3 24 57% 5回 6回 29 16 45 88% 18 14 32 59%  新しい情報が得られる  復習になる  他県のコーディネーターの活動が聞ける職種 1回医師保健師看護師薬剤師ＭＳＷ行政事務栄養士その他無回答 2回 5 11 33 1 2 0 3 0 4 0 4 6 34 0 1 0 1 1 0 1 3回 4回 2 6 20 1 1 1 3 0 0 2 5回 1 6 14 0 1 0 1 1 0 0 6回 1 11 28 1 3 1 0 0 0 0 0 9 18 0 2 0 2 0 1 0 CO の参加者減少 60 ～質問～ 40 肝炎に関する質問や相談を受けたことがある 1回 2回 3回 4回 27% 48% 53% 67% 5回 73% 6回 41% 5回 13% 6回 28% 20 0 肝炎患者を専門医へ紹介したことがある 1回 25% 2回 21% 3回 11% 4回 38% 困っている CO 100% 50% コーディネーターとして困っていることがある 1回 41% 2回 32% 3回 13% 4回 52% 困っている内容（第 6 回・複数回答）具体的な活動（介入）の方法が分からない肝炎の知識不足活動する機会がない時間がない人手不足活動ツールの不足ＣＯの認知度の低さ他職種との連携が取りにくい 0 9 8 1 1 5 2 4 5回 41% 6回 89% 0% これから受けたいセミナーの内容（複数回答） 1回公費助成肝炎無料検査肝炎治療（最新）Ｂ/Ｃ/肝がん食事心身ケアＣＯ活動報告職種別のセミナー地域別のセミナーその他 2回 3回 32 23 6 7 4 5 7 4回 5回 6回 32 24 26 27 14 10 17 14 20 13 7 6 11 12 14 11 20 16 27 21 21 24 2 1 0 0 14 12 20 17 14 9 10 8 1 0 第 6 回は選択式（要望）「セミナー対象者が多彩でコーディネーターの業務がつかみに 5 回までの記述では、「活動していないから困ることくい。職種別（保健師、看護師の活動）他院のケース紹介を聞きたい」もない」といった意見が多く聞かれました 15 16 17 18 19 ■肝炎ネットワーク in 稙田かかりつけ医の先生方と共に最前線で患者さんを診療されている先生方と一緒に勉強会をしています。最新情報と講師はそれぞれの地区で肝炎診療で活躍している先生方に講演をお願いしています。 ■肝癌制御セミナー 20 ■Ｃ型肝炎１．診断 ① HCV 抗体の有無について調べる。検査は保健所や医療機関において無料で受けることができる。（検査結果）・陰性 C 型肝炎ウィルスには感染したことはない。・陽性 C 型肝炎ウィルスに感染したことがある、あるいは現在も感染している。 ② HCV 抗体が陽性の場合、HCV RNA をリアルタイム PCR 法（タックマン PCR 法）により確認する必要がある。医療機関を受診し検査する（有料）。（検査結果）・検出せずウィルスは体内から排除されており、治療の必要はない。・検出する（量が表示される）ウィルスが存在し、治療を検討する必要がある。２．治療対象者（日本肝臓学会 C 型肝炎診療ガイドライン第 3.2 版簡易版より抜粋）・ALT値上昇例(ALT 30 IU/L)、あるいは血小板数低下例(血小板数15万/μl未満)の C 型慢性肝炎患者は、原則として全例抗ウィルス療法の治療対象である。・ALT 30 IU/L以内、かつ血小板数15万/μl以上の症例については、肝発癌リスクが低いことを考慮に入れて抗ウィルス療法の適応を決める。ただし、高齢者ではALT 30 IU/L 以内かつ血小板数15万/μl以上でも発癌リスクは低くはないことに留意すべきである。３．治療法 ① 抗ウィルス療法・インターフェロン・経口抗ウィルス薬 ② 肝庇護療法・肝炎による肝障害を和らげる治療法（内服薬と注射薬）（基本的な治療方針）近年、抗ウィルス療法の治療効果が大きく向上してきているため、治療適応がある者は、まず抗ウィルス療法を検討する。抗ウィルス療法が適さない患者は肝庇護療法を行う。４．最新の C 型肝炎治療（基本的な方針） HCV ゲノタイプ（１a, 1b, 2a, 2b）、ウィルス量、初回治療か再治療、再治療の場合は前治療の治療効果を確認し、さらに発がんリスクを考慮して治療方針を立てる。今後の新規治療薬を待つという選択肢もある。 21 日本人で最も多いゲノタイプ 1b 型、高ウィルス量患者の初回治療のフローチャートを以下に示す（日本肝臓学会 C 型肝炎診療ガイドライン第 3.2 版簡易版より抜粋）。 IFN：インターフェロン以前からある抗ウィルス注射薬。 Peg-IFN ：ペグインターフェロン週 1 回投与のインターフェロン製剤。 RBV:リバビリン内服薬。インターフェロンの治療効果を上げる。 SMV：シメプレビル経口抗ウィルス薬。ペグインターフェロン、リバビリンと併用。初回治療例、再燃例における治療効果は高い。 VAN:バニプレビル経口抗ウィルス薬。ペグインターフェロン、リバビリンと併用。初回治療例、再燃例における治療効果は高い。 DCV：ダクラタスビルダクラタスビル＋アスナプレビル併用療法はインター ASV：アスナプレビルフェロンを用いない、経口薬による抗ウィルス治療。薬剤耐性ウィルスがいなければ（治療前に確認する必要あり）治療効果は高い。副作用が少ない。肝障害に注意。（文責本田浩一） 22 ■Ｂ型肝炎 B 型肝炎ウイルスが感染して肝臓に炎症が起こる病気です。肝炎が持続すると慢性肝炎から肝硬変、肝がんと進行する恐れがあります。日本では、約 130〜150 万人（およそ 100 人に 1 人）が感染していると推定されています。大人が感染すると、急性肝炎を起こす危険性はありますが、ほとんどの場合ウイルスは自然に体内から排除されます。ただし、欧米からはいってきた B 型肝炎ウイルスの特殊なタイプ（ジェノタイプ A）では大人が感染しても慢性化してキャリアー（ウイルスを持っている状態）となることがあります。幼児期に感染するとキャリアーとなり長期間感染が持続します。そのため幼児期の感染は慢性肝炎となり進行する危険性があります。＜感染経路＞感染者の血液や体液を介して感染します。出産時に母親から子供に感染する母子感染や、輸血などの血液製剤、性行為による感染があります。他にも体液を介した保育園での集団感染の報告もあります。＜診断＞ B 型肝炎ウイルスに感染している場合、血液検査で HBs 抗原が陽性になります。保健所や登録医療機関では無料で検査を受けることができます。HBs 抗原が陽性で肝機能異常（AST、 ALT が異常値）がある場合は治療を考える必要があります。その場合 B 型肝炎ウイルス量も測定します。また、肝炎による炎症や線維化（肝臓の硬さ）を詳しく調べるために、肝臓の組織を針で少量採取して顕微鏡で見る肝生検を行うこともあります。＜治療＞肝炎が持続していて、B 型肝炎ウイルスが多い場合は抗ウイルス薬によって治療します。日本で使用できる抗ウイルス薬には、ゼフィックス、ヘプセラ、バラクルードがありすべて飲み薬です。ゼフィックスは長期間使用することで薬物が効きにくいウイルスが出現する率が高く、最近はバラクルードが第一選択として用いられています。2014 年には新しくテノゼットという薬も使用できるようになり、治療薬の選択肢が広がっています。これらの薬はウイルスをかなり減らして肝炎抑えることができますが、体から駆除してしまうことはできません。そのため、自己判断で中止をすると肝炎がさらに悪くなる恐れがあり、用法を守ることが大事です。また、年齢が若くて肝臓の炎症が強く、B 型肝炎ウイルスが比較的少ない場合にはインターフェロン（注射）を投与することもあります。抗ウイルス薬もインターフェロンも高額ですが国からの補助があります。肝炎が持続している場合は肝がんを合併する危険性があります。C 型肝炎やアルコール性肝炎など肝臓の病気では、肝硬変へ進行してから肝がんができることがほとんどです。しかし、B 型肝炎では AST、ALT が正常で肝炎がない状態でもがんを合併することがあります。さらに、小児を含めた若い世代でもがんを合併することがあります。キャリアーと診断された場合は定期的に病院で検査を受ける必要があります。当院では半年に 1 回の割合で血液検査と画像検査（腹部エコー、CT など）を行っています。 23 ＜B 型肝炎ウイルスの再活性化について＞ B 型肝炎にかかって治癒していた患者さん（HBV 既感染者）で、抗がん剤治療などにより免疫力が低下した状態になると、B 型肝炎ウイルスが再び増えて起こる肝炎です。治療が遅れると死亡する場合もあります。抗がん剤治療の他に免疫抑制剤、臓器移植、ステロイド、リウマチの治療薬である生物学的製剤が原因となりえます。HBV 既感染者とは血液検査で HBs 抗原が陰性で、 HBc 抗体が陽性または HBs 抗体が陽性の方を指します。免疫を下げる治療を受ける場合は B 型肝炎ウイルスにかかったことがあるかを調べて、感染したことがあれば定期的に B 型肝炎ウイルスの測定が必要です。＜B 型肝炎の感染予防のために＞自分が感染している場合、血液、体液から感染するので他人に血液、体液を触らせないようにしましょう。歯ブラシやかみそりなどの日用品は自分専用にした方がいいでしょう。一般的な生活では感染しないのでそれ以外は気にする必要はありません。感染の危険性がある子供や配偶者にはワクチン接種を考えましょう。（文責織部淳哉） 24 ■脂肪肝脂肪肝は、その名のとおり肝臓、特に肝細胞の中に脂肪（主に中性脂肪）がたまった状態を言います。肝臓は吸収された栄養分などから中性脂肪を作り、その一部を細胞内に蓄えていますが、色々な原因によって肝細胞内に処理しきれなくなった脂肪がたまると脂肪肝になります。食事内容が欧米化し、高脂肪食を多くとるようになったことなどにより、栄養のとりすぎによる脂肪肝が男女ともに年々増加しています。脂肪肝は比較的若い方にも多い病気です。肥満の程度と脂肪肝には強い関連があり、BMI（体重 Kg÷身長 m2 ：BMI25 Kg/m2 以上が肥満）が上昇するとともに脂肪肝の合併が多くなり、BMI30Kg/m2 以上では約 8 割に脂肪肝を合併するといわれています。内臓脂肪による肥満から、食後高血糖、高血圧、脂質異常が同時に起こるメタボリック症候群へ、そして糖尿病、動脈硬化、慢性腎臓病、心筋梗塞、脳卒中など生命に関わる病気へドミノ倒しのように次々と病気がおそってくることから、この一連の流れを「メタボリックドミノ」と表現しますが、脂肪肝はこのドミノの上流にあり、脂肪肝という駒を倒さないこと、つまり脂肪肝を改善することが、ドミノの下流にある重大な病気を引き起こさないことにつながるのです。＜脂肪肝の診断＞脂肪肝の診断は主に超音波検査（エコー検査）で行われ、①エコー輝度の上昇 ②肝腎コントラストの上昇、③肝内脈管系の不明瞭化、④肝深部エコーの減衰増強が指標となります。肝臓の細胞を少量採取し顕微鏡で調べる肝生検では、肝臓内の肝細胞の 30％以上に脂肪空胞が認められる状態を脂肪肝と診断します。自覚症状はほとんどなく健診などで見つかることが多いです。＜脂肪肝の原因＞脂肪肝の原因は、大きく分けてアルコール性と非アルコール性に分けられます。アルコール性は飲酒が原因の脂肪肝で、アルコールを肝臓で処理するときに脂肪をつくってしまうために起こります。非アルコール性の原因としては過栄養、肥満、糖尿病、脂質異常症、また二次性として一部の薬剤（タモキシフェン，ステロイドなど）、栄養障害、遺伝性などがあげられます。非アルコール性脂肪肝の中に非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）という進行する病態が含まれます。＜NASH について＞非アルコール性脂肪性肝炎（NASH：ナッシュ）は、飲酒歴がないのに、肝組織所見がアルコール性肝炎と同じような組織像であり、慢性に経過し肝硬変に進行する可能性がある疾患です。NASH の診断は、非飲酒者であること（エタノール換算１日 20g 以下）、病理組織学的に脂肪性肝炎を認めること、他の肝障害の原因（ウィルス性や自己免疫性）を認めないことにより診断されます。ちなみに、エタノール換算 20g の飲酒の目安はそれぞれ日本酒 1 25 合、ビール中ビン 1 本、ウィスキーダブル 1 杯、焼酎ぐいのみ 1 杯、ワイングラス 2 杯程度です。＜NASH とがん＞ NASH は脂肪肝の約 10%に認められ、その予後についてはまだ不明な点も多いのですが、NASH の 5～20%が 5～10 年後に肝硬変まで進行するという報告もあります。NASH からの発がんも報告されています。NASH 肝硬変から 1 年間に 2.6%（100 人中 2～3 人）発がんするとの報告もあり、進行した NASH は肝炎ウィルスに感染して肝硬変になった患者さんと同じくらいの発がんの危険性があると考えられます。肝臓がんの患者さんの推移では、B 型・C 型肝炎ウィルス以外の非ウィルス性のがんが年々増えており、近年では 30%を超えています。肝炎ウィルス感染に対する予防対策や、抗ウィルス療法の進歩によって肝炎ウィルスに関連したがんが少なくなったことと、NASH に関連した肝細胞がんが増えたことが主な理由と考えられます。＜脂肪肝の治療＞脂肪肝の治療は、アルコール性であれば、当然禁酒が治療になります。非アルコール性脂肪肝では、肥満や糖尿病、脂質異常症など生活習慣病が関係していることが多いため、食事療法、運動療法を用いた減量が第一となります。日本肝臓学会が「NASH・NAFLD の診療ガイド 2010」で示した指針によると、①エネルギー摂取量は標準体重あたり 25～35 Kcal、 ②蛋白摂取量は標準体重あたり 1.0～1.5ｇ、③脂肪は飽和脂肪酸を抑えかつエネルギー摂取量の 20％以下に制限する、④精製された糖類は控えめにする、⑤多量のアルコール摂取をしない、とされています。運動はカロリーを燃焼させると同時に筋肉量を増加させることでインスリン抵抗性を改善し、脂肪肝、NASH の治療法として非常に重要です。NASH の薬物療法は、現時点では十分な根拠のある治療は確立していませんが、その中で国際的に有用性が認められているのは、ビタミン E とインスリン抵抗性改善薬のチアゾリジン系薬剤（ピオグリタゾン）です。一旦 NASH と診断された症例でも、減量等の治療を的確に行えば、組織学的な改善も認められるため、病態をしっかり認識し治療を行うことが重要です。（文責遠藤美月）消化器病学会編清家先生も執筆しています。参考にしてください。 26 ■アルコール性肝障害肝細胞がんの多くはウイルス肝炎によるものと考えられてきました。しかし、ウイルス肝炎の治療の格段の進歩により、ウイルス性の肝細胞がん減少してきました。最近は非ウイルス性（NBNC）の肝がんが増加しています。現在は肝細胞がんのうち 30-40%前後が非ウイルス性と考えられています。そのうち半数はアルコール性と考えられています。飲酒は疫学調査により、適度の量であれば良いことがわかっています。しかし、飲めない人や飲むと赤くなる人がいるように体質によって適度の量は違ってきます。また男女差もあります。女性は少ない量で、肝障害がすすみます。一般的にはお酒を毎日 2-3 合以上飲む人は肝臓病になりやすいと考えられます。さらにたくさん飲酒をすると肝臓病だけでなく全身へ悪い影響が出てきます。脳が酒を要求するようになります。いわゆるアル中です。アル中になると内科での管理は困難です。膵臓や食道などのがんにもなりやすくなります。飲酒したアルコールが体の中で代謝されるスピードや量は決まっていますので、それを超える量は控える方がいいでしょう。アルコール性肝障害には脂肪肝、線維症、肝硬変、肝炎と様々な病態があります。特に朝から大量飲酒を続けると重症型アルコール性肝炎という病態になります。多くは肝硬変を合併しています。救命が難しくなります。アルコール性肝障害ではγGTP が上昇することがあります。それ以外の所見がない場合があります。γGTP が高い場合は飲み過ぎです。また、血小板数が低い場合はかなり進行していて、肝硬変と考えて管理しましょう。治療は禁酒以外にありません。ウコンやウルソなどのサプリや薬剤で抑えるのは無理です。原因を取り除くのが、肝臓病の治療の基本です。最後に何らかの肝障害を指摘されてことがある場合はできれば禁酒が必要です。肝障害がない場合は 1 合程度の飲酒は「百薬の長」となるかもしれません。多くのお酒飲みは、2 合では酔えなくて、ブレーキもかかりません。休肝日の翌日はもっと飲みます。気をつけましょう。（文責清家正隆） 27 ■自己免疫性肝疾患自己免疫性肝疾患とは自分の免疫が勘違いをして自分の肝臓や肝臓の中の胆管に対して攻撃をしてしまう病気です。中年女性に発症することが多いのですが、最近は高齢の方でも診断されることがあります。放置しておくと肝硬変に至ります。早期発見早期治療で進行を遅らせることができます。主な疾患は次の二つがあります。・自己免疫性肝炎なんらかの機序により自己の肝細胞に対して免疫反応がおこることによって起こる疾患です。遺伝や感染することはなく、家族集積性も少ないといわれています。・原発性胆汁性肝硬変原因不明の自己免疫により肝内の中等大の胆管が破壊される稀な疾患です。遺伝や感染することはありません。症状がないものと症状があって積極的な治療や厳重な経過観察が必要となる進行するものがあります。 ☆ 両方の疾患を同時に持っている人もいます。Overlap 症候群といいます。診断まずは血液検査（AST,ALT、ALP、γGTP、免疫グロブリン、抗核抗体、抗ミトコンドリア抗体肝炎,ウイルスの有無、など）、画像診断（超音波検査、CT、MRI）などで原因や肝臓の状態を調べます。飲酒歴や体重の変化などの生活歴も大切です。ここで疑わしかった場合、確定診断や肝臓の状態の把握（肝硬変などになっているか、炎症が強いかどうかなど）、治療法の選択のために肝生検という検査をすることがあります。治療原因によって治療は変わってきます。・自己免疫性肝炎 ⇒ 免疫を抑える治療が中心。ステロイド、免疫抑制剤、ウルソなど・原発性胆汁性肝硬変 ⇒ ウルソ、ベザフィブラート、このような治療をきちんと行えば、肝硬変まで至らずに普通に生活できることが多い疾患です。また、免疫の異常であることが多いので自然に治るのは難しく、途中で治療をやめてしまうと肝炎が進行し、肝硬変になってしまうことがありますので、気長に治療をする必要があります。また、この病気で使用することのあるステロイドは急に中止すると副腎不全という状態になることもありますので、お薬を減らせるか、やめることができるかどうかはかかりつけ医または専門医に必ず相談してください。（文責荒川光江） 28 ■あとがき 26 年度は、新たな肝炎治療薬が加わり地域肝炎治療コーディネーターのセミナー、市民公開講座の開催と目まぐるしい 1 年となりました。 27 年度に C 型肝炎は、ほぼ 100％に近い治癒が期待される薬も出ます。希望を胸に「肝炎やさしく解説 Q＆A 集」を片手に、正しい知識の向上を図るべく微力ではありますが、27 年度も邁進したいと思います。（高根栄子）今年になり、「ウイルス消えたんで、もう消えたんで！」と患者さんから、声をかけられることが多くなりました。「あの人にも、‘早く行って治しや‘と言うてやった」という方も多くいらっしゃいます。その一方で、がんを宣告され「私がいなくなったら、あの人どうするんやろう…」と自分のことよりも、家族の心配をし、涙する方もいらっしゃいます。一人の方が治療を始めることで、その周りの多くの方を救うことになります。今後、さらに啓発活動に力を入れて、患者さんの掘り起しをしなくてはと思っています。（佐藤雪子）手作りのパンフレットを作成しました。毎年簡単なものは作成していたのですが、今年はとても「すごい薬剤」が登場しますので、今までの考え方を変える必要があります。そのため、少し情報を増やしてみました。執筆に協力してくれた先生、大分県の健康対策課の首藤さん、当センターの高根さん、佐藤さんにお世話になりました。何か気がついたことがあれば 586-5504 へご連絡ください。また 4 月から肝疾患相談センターのＨＰをリニューアルしますのでこちらへもアクセスしてください。（清家正隆） 29 大分県において、肝炎をはじめとする肝疾患患者の診療体制を確保することを目的に「大分県肝炎対策協議会」を設置し、大分県における肝炎対策について検討を行い、対策を推進していきます。診療体制を確保するため、「肝疾患診療連携拠点病院」「肝疾患診療協力医療機関」を指定します。肝疾患診療協力医療機関独立行政法人国立病院機構別府医療センター東部医療圏中部医療圏住　所〒874-0011 大分県別府市大字内竈1473番地 TEL 0977-671111 FAX 0977-67-5766 国家公務員共済組合連合会新別府病院〒874-0833 大分県別府市大字鶴見3898番地 0977-22-0391 0977-26-4170 大分県厚生連　鶴見病院〒874-8585 大分県別府市大字鶴見4333番地 0977-22-0391 0977-26-4170 大分市医師会立　アルメイダ病院〒870-1133 大分市大字宮崎1509-2 097-569-3121 097-567-2181 独立行政法人国立病院機構大分医療センター〒870-0263 大分県大分市横田2-11-45 097-593-1111 097-593-3106 大分県立病院〒870-8511 大分県大分市大字豊饒476番地 097-546-7111 097-546-0725 大分赤十字病院〒870-0033 大分県大分市千代町3丁目2番37号 097-532-6181 097-533-1207 宇佐高田医師会病院〒872-0102 大分県宇佐市大字南宇佐635 0978-372300 0978-37-2307 中津市立中津市民病院〒8701-0011 大分県中津市大字下池永１７３番地 0979-22-2480 0979-24-3839 宮田内科医院〒871-0015 大分県中津市大字牛神432 0979-23-3375 0979-22-0253 豊後大野市立豊後大野市民病院〒879-6692 大分県豊後大野市緒方町馬場276番地 0974-42-3121 0974-42-3078 健康保険南海病院〒876-0857 大分県佐伯市常盤西町11番20号 0972-22-0547 0972-23-0741 医療法人鶴陽会岩尾病院〒877－0012 大分県日田市淡窓2丁目4－29 0973-22-6161 0973-22-6258 北部医療圏豊肥医療圏南部医療圏西部医療圏 30 31