第３号様式（第８条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 所 氏 名 印 電話番号 公共ます設置工事しゅん工届（兼引継書） 年 月 日付け 第 号により工事の承認を受けた公共ますについて、 次のとおり工事がしゅん工しましたので届け出るとともに、当該公共ますを引き継ぎま す。 施工場所 武蔵野市 町 丁目 番 号 施工内容 （引継内容） 所 在 地 施工業者 （受任者） 名 称 代表者名 印 電話番号 工事期間 年 月 （ ） 日から 年 道路種別 □市道 □都道 □私道 □その他（ 添付書類 案内図 しゅん工図 検 月 日まで ） 工事写真 査 書 以上のとおりしゅん工し、検査に合格したので、当該公共ますを引き継ぐこととする。 検査年月日 年 月 日 検 査 員 受 付 決 裁 特記事項
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