第３号様式（第６条関係）
年
月
日
同意書
（宛先）
戸田市長
戸田市環境配慮型システム等設置費補助金の交付を受けるに当たり、戸田市において
決定及び確定における審査のために必要があるときは、私の住所、家屋の所有、市税の
課税及び収納状況を調査及び確認することに同意します。
住
氏
所
名
㊞