様式第８号（第８条関係）
実
績
報
告
書
年
いすみ市長
月
様
申請者
住所
氏名
電話
年
日
月
日付け
指令第
㊞
(
)
号をもって交付決定された家庭用小型
合併処理浄化槽設置整備事業については完了したので、いすみ市家庭用小型合併処理浄化
槽設置整備事業補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり報告します。
記
１
補助金交付決定額
２
事業完了年月日
３
添付書類
円
年
月
日
(１ )
浄化槽法第７条に規定する検査依頼書の写し
(２ )
浄化槽機能保証制度に基づいて登録されたものであることを証する保証登録証
(３ )
浄化槽法第７条に係る費用を納付したことを証する書面
(４ )
浄 化 槽 法 第 10 条 の 規 定 を 遵 守 す る 誓 約 書 （ 様 式 第 ９ 号 ）
(５ )
浄 化 槽 法 第 11 条 に 規 定 す る 検 査 に 係 る 公 益 社 団 法 人 千 葉 県 浄 化 槽 検 査 セ ン タ ー
の 千 葉 県 浄 化 槽 一 括 契 約 制 度 要 綱 に 基 づ く 一 括 契 約 書 の 写 し (補 助 対 象 者 自 ら 当 該 浄
化槽の保守点検を行う場合にあっては、自ら行うことができることを証明する書類 )
(６ )
浄 化 槽 の 保 守 点 検 を 浄 化 槽 管 理 者 が 自 ら 実 施 す る 場 合 に あ っ て は 、浄 化 槽 法 第 11
条に規定する検査の受検を契約したことを証する書面
(７ )
工事写真
(８ )
工事完成平面図
(９ )
工事費請求書又は領収書の写し（撤去費及び設置費分）
(10)
浄 化 槽 施 工 結 果 報 告 書 （ 様 式 第 10 号 ） 及 び チ ェ ッ ク リ ス ト
(11)
転 換 結 果 報 告 書 （ 様 式 第 11 号 ）
(12)
単 独 転 換 は 産 業 廃 棄 物 管 理 票（ マ ニ フ ェ ス ト（ E 票 ））の 写 し 、汲 み 取 り 転 換 は 産
業 廃 棄 物 を 処 分 し た 場 合 は 、 産 業 廃 棄 物 管 理 票 （ マ ニ フ ェ ス ト （ E 票 ）） の 写 し
(13)
住民票
(14)
前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

実績報告書 [PDFファイル／86KB]

平成 年 月 日 みやま市長 様 （申請者） － 住所 氏名 電話番号 実績報告

補助事業変更等届出書(PDF:61KB)

入間市浄化槽設置補助金実績報告書及び補助金交付請求書 年 月 日

様式第5号（第8条関係） 実績報告書 年 月 日 刈谷市長 交付決定者 住

第3号様式（第6条関係） 平成 年 月 日 西之表市長 様 申請者 住 所 氏

記 店 舗 名 補助金既交付決定額 金 円 変更交付申請額 金 円 変 更 ・ 中

物 ( ぶつ ) 着工 ( ちゃっこう ) 届

様式第12号（第13条関係） 年 月 日 南国市長 様 申請者 所 在 地 学 校

様式第5号（第10条関係） あさ暮らし住宅リフォーム補助金交付変更申請

様式第4号

様式第9号(第12条関係) 下仁田町老朽空家除却補助金交付実績報告書

様式第1号（第8条関係） 平成 年 月 日 糸魚川市長 様 住 所 糸魚川市

補助事業変更等届出書

（受講計画書：記載例）（PDF：15KB）

合併浄化槽補助金交付申請関係様式 [PDFファイル／16KB]

様式第8号

平成 年 月 日 糸魚川市長 様 糸魚川市 ・・・・ 氏 名 印 実 績 報 告 書

pdf形式 - 小諸日和

申請等様式

公共ます設置工事しゅん工届（兼引継書） （PDF 84.4KB）

様式第8号（第10条関係） 年 月 日 池田市長 様 申請者 氏 名 （所有者