第１号様式（第３条関係） 平成 武蔵野市長 年 月 日 殿 申請者 住 所 会社名 代表者 電 印 話 承認工事申請書 下水道法第１６条の規定により、下記の公共下水道施設を施工したいので、承 認申請します。 なお、承認に当って条件を付された場合は、それを遵守いたします。 記 １ 工事件名 ２ 施工場所（住居表示） ３ 施工内容 ４ 理 由 ５ 工事期間 平成 ６ 施 工 者 住 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 所 会社名 代表者 電 印 話 連絡先 現場責任者 電話 ７ 添付図面 案内図 全体平面図 詳細平面図 縦断図 以上 承認第 平成 申請者 住 号 年 月 日 所 会社名 代表者 電 話 武蔵野市長 邑上守正 承認工事決定通知書 平成 年 月 日付けで申請があった承認工事については、下記のとおり 承認したので通知します。 記 １ 工事名 ２ 施工場所 ３ 施工内容 ４ 工事期間 許可の日から平成 年 月 日 ５ 承認条件 下水道法第３３条に基づき、別紙のとおり条件を付します。 以上 平成 武蔵野市長 年 月 日 殿 申請者 住 所 会社名 代表者 電 印 話 委任状 私は、下記の者を代理人と定め、公共下水道施設の工事を下水道法第 16 条の 規定により承認を受けて自ら施工することに関して、次の権限を委任いたしま す。 記 １ 申請年月日 ２ 工 事 名 ３ 施工場所 ４ 受 任 者 住 所 会社名 代表者 電 印 話 連絡先 現場責任者 電話 委任事項 １ 承認工事に係る武蔵野市との協議に関すること。 ２ 承認工事の施工に関すること。 （注）本様式は委任状の例示です。申請者と受任者の間で委任事項の範囲について決定し、本 以上 様式を参考にして委任状を作成し、承認工事申請書に添付してください。 承認の条件 1 公共下水道施設工事に当たっては、下水道法及びその他の関係法令を遵守し、次に 掲げる図書類に基づくこと。 ア 東京都土木工事標準仕様書（平成 14 年４月） イ 土木工事標準仕様書（平成 14 年４月：東京都下水道局発行） 2 工事期間内に工事を完了させること。 3 承認工事は、必要な行政手続き及び地下埋設物に関する関係企業との協議が整った 後に着手すること。 4 使用材料については、当市職員と協議すること。 5 承認工事は、申請者の負担で申請図のとおり施工すること。なお、着手に当たって は、前日までに立会連絡先に連絡すること。 6 承認工事の施工に当たっては、土砂等の流入防止対策を講じ、既設の公共下水道施 設の流れを防げないように施工すること。 7 本件の掘削に伴い湧水が生じたときは、排水処理に関して、当市職員の指示に従う こと。 8 承認工事の計画に変更の必要が生じた場合は、その都度当市職員と協議すること。 9 既設の公共下水道への立入りに当たっては、事前にガス等の有無を確認し、十分な 安全対策を講じること。 10 承認工事に起因して生じた一切の事故及び第三者に対する損害は、申請者の責任に おいて処理すること。 11 承認工事により公共下水道施設を損傷した場合は、当市職員の指示に従い、申請者 の負担で復旧すること。 12 承認工事が竣工したときは、５日以内に竣工届を提出し、当市職員の検査を受けて、 当市に引継ぐこと。 13 申請者は、武蔵野市に対して、引継ぎのときから 10 年間、承認工事施工上の瑕疵 について責任を負うこと。 14 管渠等下水道施設の中間検査を、舗装工事前に受けること。 15 工事完了後には、承認工事竣工届出書に竣工図を添付し、別に竣工図の原図、マイ クロフィルム、竣工原図の縮小版（ＣＰＣ用紙Ｂ－４判）及び工事写真をアルバムに 整理し、提出後工事完了検査を受けること。 16 人孔調査報告書及び公共ます設置データ入力様式を提出すること。 （立会連絡先）武蔵野市都市整備部下水道課施設管理係電話 ０４２２（６０）１８６８ 平成 武蔵野市長 年 月 日 殿 申請者 住 所 会社名 代表者 電 印 話 承認工事完了届 平成 年 月 日付け承認第 号により施工した下水道施設につ いて、工事が完了しましたのでお届けします。 記 １ 工 事 名 ２ 施工場所 ３ 施工内容 ４ 工事期間 平成 ５ 施 工 者 住 年 月 日～平成 年 月 日 所 会社名 代表者 電 印 話 連絡先 現場責任者 電話 ６ 案内図 しゅん工図 工事写真 以上
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