物 ( ぶつ ) 着工 ( ちゃっこう ) 届

様式第10号(第8条関係)
法定外公共物(占用・土木工事施工等・生産物採取)着工届
平成
本巣市長
年
月
日
様
住
所
氏
名
申請者
平成
年
月
日付け、本巣市指令本建第
印
号で許可を受けた法定外公共物の
(占用・土木工事施工等・生産物採取)に着手するので、本巣市法定外公共物管理条例第12条第1
項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
許
可
日
及
び
平成
許
許
可
可
番
の
種
年
月
日
行
場
類
占用
・
土 木 工 事施工 等
・
生 産 物 採取
対 象
道 路・水 路
所
物 件
工 事 着 工 年 月 日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
工 事 完 成 予 定
年
月
日
工 事 現 場 責 任 者
連
備
絡
号
号
本巣市
施
本 巣市指 令 本 建第
先
考
※ 許可の種類及び対象物件の欄については、該当するものを○で囲むこと。