別記様式第５号（第８条関係）
利
用
希
望
者
登
録
申
請
書
年
那須烏山市長
月
日
宛て
申請者
(〒
-
)
住 所
氏 名
㊞
那須烏山市空き家等情報バンク制度実施規程に定める趣旨に賛同し、下記の利用上の確
認事項等を了承の上、利用希望者の登録をしたいので、同規程第８条第１項の規定に基づ
き、利用希望登録カード(別記様式第６号)のとおり申請します。
記
《利用上の確認事項》
１ 物件情報の提供を受けたときは、物件登録者に利用希望登録カードの送付等、提供報
告をすることを承諾すること。
２ 登録した利用希望情報に変更が生じたとき、又は登録を取り止めるとき、若しくは売
買契約若しくは賃貸契約が成立したときは、速やかに市に報告すること。
３ 物件情報の提供を受けたときその他空き家等情報バンク制度で知りえた個人情報を他
に漏らさないこと。
４ その他、空き家等情報バンク制度の充実のため協力すること。
５ 空き家等を利用することとなったときは、地域との連帯に努めること。

様式第4号（第8条関係） 許可申請取下げ書 平成 年 月 日 行田市長 あて

補助事業変更等届出書(PDF:61KB)

別記 様式第1号（第8条関係） 平成28年度山形市老朽危険空き家除却

年 月 日

物 ( ぶつ ) 着工 ( ちゃっこう ) 届

H28変更承認申請書[PDF：20KB]

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様式第4号 - 各務原市

平成 年 月 日 みやま市長 様 （申請者） － 住所 氏名 電話番号 実績報告

様式第4号

様式第3号（第8条関係） 犬 の 死 亡 （所 有 権 放 棄） 届 年 月 日 神埼市

（受講計画書：記載例）（PDF：15KB）

内容変更等承認申請書

補助事業変更等届出書

奄美市移住定住・住宅リフォーム等助成金交付（変更）申請書

第1号様式（第7条、第8条関係） 上越市就労促進家賃補助金交付（変更

交付申請書兼請求書（様式第3号）（PDF：43.9KB）

様式第2号（第8条関係） 川越市介護予防・生活支援サービス事業利用

老朽危険空家の除却工事費 助 成 金 交 付 申 請 書

病児病後児保育事業利用登録申込書（表裏）（PDFファイル）

ゼロエネルギー住宅 クリーンエネルギー自動車 クリーン

平成28年度地域福祉活動助成事業助成金交付申請書