様式第３号（第８条関係）
年
岐南町長
月
日
宛
住所又は所在地
氏名又は名称
及び代表者氏名
印
岐南町空き店舗対策事業補助金変更等承認申請書
年
月
日付け
第
号で補助金交付の決定を受けた岐南町空き店舗対策事
業補助金については、下記のとおり変更・中止したいので、岐南町空き店舗対策事業補助金交付要綱第８条
の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
店
舗
名
補助金既交付決定額
金
円
変更交付申請額
金
円
変 更 ・ 中 止 の
内 容 及 び 理 由
その他変更内容
添付書類
（１）岐南町商工会会員を証する書類の写し
（２）空き店舗の賃貸借契約書の写し
（３）個人にあっては住民票、法人にあっては登記事項証明書
（４）個人にあっては個人に係る町税の納税証明書、法人にあっては法人及び法人の代表者
に係る町税の納税証明書
（５）他の法令等により許可、確認等が必要なものについては、許可書等の写し
（６）その他町長が必要と認める書類
(注１) 変更がある書類のみ添付すること。

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（元号） 年 月 日

記入例（運送事業者用） 金＊＊＊,000円 東京都