第１号様式（第５条関係） 年 武蔵野市長 月 日 殿 申請者 住所 氏名 印 電話番号 公共ます設置工事承認申請書 公共ますの新設等について、武蔵野市下水道条例施行規則第27条第２項の規定により、 関係書類を添えて申請します。 なお、本工事により設置する公共ますについては工事完了後に市の帰属とすること及び 道路上にますの設置ができない場合は私有地内に設置することに承諾します。 施工場所 申請理由 汚水ます 形 型 その他（ ） 個 雨水ます 形 型 その他（ ） 個 設置に伴い 汚水ます 形 型 その他（ ） 個 撤去するます 雨水ます 形 型 その他（ ） 個 設置内容 次の者を代理人と定め、本工事に係る権限を委任します。 所 在 地 施工業者 名 称 代表者名 電話番号 工事期間 道路種別 建築確認 番 号 道路種別 年 □市道 月 日から □都道 □私道 （ 年 ） 月 日まで □その他（ ）
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