様式３ 高島市農地利用最適化推進委員 応募申込書 ふりがな 氏 名 性 別 男 ・ 女 年 齢 歳 職 業 〒 住 所 電話番号 （ ） － 年 月 日 職名、役職名等 経 歴 営農類型 農業経営の 状況 該当するものに○をし、( )内に具 体的な作目を記入してください。 (複数選択可) 耕作面積 区 域 高島市農業委員の募集に応募しているか 否かの別 （どちらかに○をしてください） 水稲 露地野菜 施設野菜 果樹 花き 主要な作目（ アール 第( )区 応募している ・ 応募していない その他 応募理由 (200字程度) 抱 負 高島市農業委員会 会長様 私は、上記のとおり高島市農地利用最適化推進委員に応募します。 なお、以下の事項に関して同意します。 ・記載された事項のうち、住所および電話番号以外の事項の公表 ・高島市農地利用最適化推進委員の委嘱に関する規則第3条各号に該当するかについて関係機関及び高島市の関 係各課へ調査、照会等 平成 年 月 日 氏名 印 添付書類 市外の者のみ住民票（本籍地の記載がある発行後3ヵ月以内のもの）
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