様式３
高島市農地利用最適化推進委員　応募申込書
ふりがな
氏 名
性 別
男　・　女
年 齢
歳
職 業
〒
住 所
電話番号
（　）　－
年　月　日
職名、役職名等
経 歴
営農類型
農業経営の
状況
該当するものに○をし、( )内に具
体的な作目を記入してください。
(複数選択可)
耕作面積
区 域
高島市農業委員の募集に応募しているか
否かの別
（どちらかに○をしてください）
水稲
露地野菜
施設野菜
果樹
花き
主要な作目（
アール
第(　)区
応募している　・　応募していない
その他
応募理由
(200字程度)
抱 負
高島市農業委員会　会長様
私は、上記のとおり高島市農地利用最適化推進委員に応募します。
なお、以下の事項に関して同意します。
・記載された事項のうち、住所および電話番号以外の事項の公表
・高島市農地利用最適化推進委員の委嘱に関する規則第3条各号に該当するかについて関係機関及び高島市の関
係各課へ調査、照会等
平成　年　月　日
氏名　印
添付書類 市外の者のみ住民票（本籍地の記載がある発行後3ヵ月以内のもの）