さつま町農業委員会委員応募申込書

第３号様式（第５条関係）
さつま町農業委員会委員　応募申込書
ふりがな
氏名
性別
男　・　女
年齢
歳
職業
〒
住所
電話番号
（　）　－
年　月　日
職名，役職名等
経歴
営農類型
水稲　茶　野菜　果樹　花き　畜産　筍　その他
該当するものに○をし，( )内に具
体的な作目を記入してください。
主要な作目（　(複数選択可)
農業経営の
状況
耕作面積・頭羽数
（品目ごとに記載してください）
認定農業者の認定を受けているか否かの別
（どちらかに○をしてください）
認定を受けている・　認定を受けていない
)
応募理由
(200字程度)
抱負
さつま町長　様
私は，上記のとおりさつま町農業委員会委員に応募します。
年　月　日
氏名　印
添付書類：①応募者の住民票（発行後３ヶ月以内のもの）
②応募者が認定農業者等である場合は，認定農業者証等の認定農業者であることを証明する書類の写し
③個人情報の取扱に関する同意書
その他： ①この応募申込書の情報は，農業委員会等に関する法律施行規則第６条に基づき，住所及び連絡先を除きすべて
公開することになります。
また，提出された書類については，返却いたしません。

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