別記様式第１号（第６条関係）
農地利用最適化推進委員候補者推薦届（個人による推薦）
年
１
月
日
推薦を受ける者
ふりがな
氏
名
職
業
〒
住所
性
別
年
経
男・女
月
年
齢
歳
電
話
職名、役職名等
歴
該当するものに○をして
該当するものに○をし、
（
）
ください。
内に具体的な作目を記入し
・農業経営をしていない。 営 てください。（複数選択可）
農 業 経 営 ・農業経営をしている。
の状況
（経営主は
耕作面積
農 ・水
稲
本人・家族） 類 ・施設野菜
アール
型 ・花
き
・露地野菜
・果
樹
・そ の 他
主な作目
（
推薦する区域
）
２
推薦者
氏
名
住
所
職
業
年
齢
性
別
推薦の理由
農業委員会の委員にも推薦しているか否かの別 ・推薦している。
（どちらかに○をしてください。）
・推薦していない。
上記の者を農地利用最適化推進委員の候補者に推薦します。
年
月
日
推薦者代表
３
㊞
推薦を受ける者の同意
農地利用最適化推進委員の候補者の推薦を受けることに同意します。
年
月
日
同意者
㊞