様式１ 高島市農地利用最適化推進委員 推薦書（個人用） １ 被推薦者（推薦を受ける者） ふりがな 氏 名 性 別 男 ・ 女 年 齢 歳 職 業 〒 住 所 電話番号 （ ） － 年 月 日 職名、役職名等 経 歴 営農類型 農業経営の 状況 該当するものに○をし、( )内に具 体的な作目を記入してください。 (複数選択可) 耕作面積 区 域 抱 負 水稲 露地野菜 施設野菜 果樹 主要な作目（ 花き その他 ） アール 第( )区 ２ 推薦者 ふりがな 氏 名 性 別 男 ・ 女 年 齢 歳 職 業 〒 住 所 電話番号 （ ） － 推薦する理由 （200字程度） 前記１の者について、高島市農業委員に推薦して いるか否かの別 （どちらかに○をしてください） 推薦している ・ 推薦していない 高島市農業委員会 会長様 私は、前記１の者を高島市農地利用最適化推進委員として推薦します。 なお、記載された事項のうち、住所および電話番号以外の事項の公表に同意します。 平成 年 月 日 氏名 印 ３ 被推薦者（推薦を受ける者）の同意 高島市農業委員会 会長様 私は、高島市農地利用最適化推進委員の推薦を受けることに同意します。 なお、以下の事項に関して同意します。 ・記載された事項のうち、住所および電話番号以外の事項の公表 ・高島市農地利用最適化推進委員の委嘱に関する規則第3条各号に該当するかについて関係機関及び高島市の関係各課 へ調査、照会等 平成 年 月 日 氏名 印 添付書類 被推薦者が市外の者のみ住民票（本籍地の記載がある発行後3ヵ月以内のもの）
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