ち て き しょう しゃ かたよう 知的 障 がい者の方用 へいせい ねんど ち て き しょう 平成２８年度 くまもとけん しょくいん しゃ たいしょう 知的 障 がい者を 対 象 とする ひじょうきん しょくいん さいよう し け ん もうしこみしょ 熊本県 職 員 （非常勤 職 員 ）採用試験 申 込 書 Ⅰ きんむ ち く ぶ ん けんちょう 勤務地区分 ほんちょう 県 庁（本 庁） し 氏 現 がつ 年 生年月日 にち う 月 せいべつ 日生まれ じゅけんばんごう 性別 受験番号 ※ めい 名 じゅう 住 さい （ 〒 げん ねん せいねん が っ ぴ ふりがな げんざい ねんれい 才（H29.4.1現在の年齢）） - しょ 所 でんわ けいたい ふく でんわ けいたい ふく 電話(携帯を含む｡) 〒 - - - - - きんきゅうれんらくさき 緊 急 連絡先 電話(携帯を含む｡) こ う ふ きかんめい こ う ふ ねんがっぴ 交付機関名 りょういくてちょう 交付年月日 療 育 手帳 がく 学 れき ねん き にち 月 じゅん 障 害 の程度 はんていねんげつ ねん 日 つぎ 判定年月 年 はんてい ね ん ど 次の判定年度 がつ ねんど 月 年度 きにゅう かん がっこう 間 がっ か め い とう 学校・学科名等 しょざいしちょうそん そつぎょうとう べつ がいとう がつ ねん がつ ねん がつ ねん がつ そつぎょう ちゅうたい ねん がつ ねん がつ そつぎょう ちゅうたい ねん がつ ねん がつ そつぎょう ちゅうたい ねん がつ ねん がつ そつぎょう ちゅうたい 年 年 年 年 れき 月～ 年 月～ 年 月～ 年 月～ 年 月～ 年 さいしゅうしょくれき そつぎょう 月 ちゅうたい そつぎょう み こ み 卒 業 ・ 中 退 ・ 卒 業 見込 月 卒 業・中 退 月 卒 業・中 退 月 卒 業・中 退 月 あたら かこ 所在市町村 卒 業 等の別（ 該 当 を○で 囲 む） ねん 年 職 あたら ていど 歴 （ 最 終 学歴から 新 しい 順 に記入すること） 期 しょく がつ 年 さいしゅうがくれき しょうがい 卒 業・中 退 じゅん きにゅう 歴 （ 最 終 職 歴 から 新 しい 順 に記入すること） き 期 かん きんむさき 間 ねん がつ ねん がつ ねん がつ ねん がつ ねん がつ ねん がつ ねん がつ ねん がつ 年 年 年 年 月～ 月～ 月～ 月～ めいしょう 勤務先の 名 称 年 年 年 年 しょざいしちょうそん しょくむないよう 所在市町村 職務内容 月 月 月 月 り めん きにゅう ※裏面も記入してください。 めん きょ 免 めい 名 しょう 許 しゅ し ・ 資 かく とう 格 等 べつ しゅとく ねんげつ 称 （種 別） 取得年月 ねん 年 ねん 年 ねん 年 し ぼ う がつ 月 がつ 月 がつ 月 り ゆ う 志望の理由 わたし し け ん あんない かか じゅけん し か く み 私 は、試験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、また、この もうしこみしょ きさいじじつ そうい 申 込 書 のすべての記載事実に相違ありません。 へいせい 平成 ねん 年 がつ 月 にち 日 もうしこみしゃ し め い 申 込 者 氏名 じひつ （自筆） もうしこみしょ ひつよう じ こ う きにゅう ※ 申 込 書 Ⅱにも必 要 事項を記 入 してください。 もうしこみしょ ち て き しょう しゃ かたよう 申 込 書 Ⅱ（知的 障 がい者の方用） へいせい ねんど ち て き しょう しゃ たいしょう 平成２８年度 知的 障 がい者を 対 象 とする くまもとけんしょくいん ひじょうきんしょくいん さいよう し け ん 熊本県 職 員 （非常勤 職 員 ）採用試験 しゃ しん 写 じゅけんばんごう ひょう 真 票 らん チェック欄 きにゅう ふ よ う 受験番号※（記入不要） し めい □ 氏名 もうしこみしょ ひつよう じ こ う きにゅう 申 込 書 Ⅰ、Ⅱに必要事項はすべて記入し ましたか。 しょめいらん しゃ 写 じゅけんしゃ じ ひつ □ 署名欄は、受験者の自筆ですか。 しん 真 □ 4cm×3cm □ じょうはんしんだつぼうしょうめん しゃしんひょう しゃしん は 写 真 票 に写真を貼りましたか。 しゃしんひょうおよ じゅけんひょう し めい きにゅう 写 真 票 及び受 験 票 に氏名を記入しまし たか。 ・上 半 身 脱帽 正 面 さいきん げつ い な い ・最近３か月以内に さつえい 撮影したもの りめん しめい せいねん ・裏面に氏名と生年 がっぴ きにゅう 月日を記入 し け ん あんない よ □ 試験案内はよく読みましたか。 □ もうしこみ き げ ん がつ にち す 申 込 期限(１月２３日)は過ぎていません か。 ひ っきし けん じ つぎし けん 筆記試験 めんせつ し け ん 実技試験 ※ ※ ひつようしょるい 面接試験 そろ □ 必要書類は揃っていますか。 ※ きにゅう ふ よ う ※記入不要 き と せん き 切り取り線 へいせい ねんど と せん 切り取り線 ち て き しょう しゃ たいしょう 平成２８年度 知的 障 がい者を 対 象 とする くまもとけんしょくいん ひじょうきんしょくいん さいよう し け ん 熊本県 職 員 （非常勤 職 員 ）採用試験 じゅ けん 受 じゅけんばんごう ひょう 験 票 きにゅう ふ よ う 受験番号※（記入不要） し めい 氏名 切き だい じ し けん に ちじ へいせい ねん 第１次試験の日時 ひだり リ がつ にち げつ ぶ ぶ ん き と もうしこみしょ 左 の部分 を切 り取 り、申 込 書 Ⅰ・Ⅱ、 平成２９年２月６日（月） 取と ご ぜん じ ちゃくせき りょういくて ちょう うつ およ み し よ う リ し けん ば しょ くまもとけんちょう 試験の場所 熊本 県 庁 線せん （試験室） ちゅうしゃじょう かぎ 駐 車 場 に限りがありますので、できるだけ こうきょうこうつう き か ん ご り よ う 公 共 交通機関を御利用ください。 ちゅうい じゅけん さい じ さん ［注意：受験の際に持参するものについて］ ・ りょういくてちょう 療 育 手帳 ひっきようぐ じゅけんひょう ・受 験 票 えんぴつ け とう ・ 筆記用具（鉛筆・消しゴム等） ・ 時計は、計時機能だけのものに限ります。 とけい ていしゅつ とともに 提 出 してください。 しけんしつ ※ けいじきのう えん き っ て 療 育 手帳 の写 し及 び未使用 の８２円 切手 午前９時（着 席 ） かぎ
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