様式第１号（第５条関係） り よ う し ゃ も う し こみ しょ 利用者カード申込書 カード申込書(見本) 見本) も う し こ み び 申 込 へいせい 年 日 平成 月 確 １．新規 日 名 はすぴい せいねん が っ ぴ めいじ 生 年 月 日 １．明治 未記入でもかまいません。 利用者 10．一 20．幼 利用者 おんな 区 分 区 分 ２． 女 たいしょう ２． 大 正 へいせい ４．平成 2 4 年 1 0 月 1 30．小 40．中 50．高 99．他 3 日 住所コード － 〒 じゅう しょうわ ３．昭和 ４．再登録 おとこ １． 男 めい 氏 ３．再発行 利用者番号 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ ハ ス ピ イ し ２．変更 しょ 所 〒 349－0193 蓮田市大字黒浜２７９９－１ 住 で ん わ ばんごう （ 電話番号 １．在勤 じたく ） １．自宅 きんむさき ２．勤務先 よびだし ３．呼出 ２．在学 けいたい ４．携帯・ＰＨＳ が っ こ う め い 学 校 名 き ん む さ き め い ほごしゃめい 蓮田市役所 保護者名 勤務先名 Ｂ Ｍ ふ と い せん 旧利用者番号 なか きにゅう く だ さ い 太い線の中のみ記入して下さい ようじ しょうがくせい ちゅうがくせい ほごしゃめい きにゅう く だ さ い ※幼児・小 学 生 ・中 学 生 は保護者名を記入して下さい 蓮田市図書館
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