うべししょうがいしゃしゅうろうしょくたくしょくいんさいようしけんもうしこみしょへいせいねんどさいようきにゅうれい「宇部市障害者就労ワークステーション」嘱託ワークステーション」嘱託職員採用試験申込書（平成２９年度２９年度採用）【記入）【記入例】ほんにんじひつくろあおきにゅう ※　すべて本人の自筆により、黒か青のボールペンで記入してください。きさいじこうふせいさいようしかくうしな ※　記載事項に不正があると採用の資格を失うことがあります。（ふりがな）　う　べしめい氏　名宇　部　はじめしょうわへいせいねんがつにちうまれ昭和　・　平成年　６　月　１　日　生・　平成　３　せいねんがつび生年月日へいせいさいねんがつにちげんざい（平成２９年４月１日現在２５歳）（ふりがな）　うべしときわちょういっちょうめばんごうげんじゅうしょ現住所〒755-8601 宇部市常盤町一丁目７番（０８３６）　３１　－　４１１１１号（ふりがな）（０８０）２２２２　－　４１１１れんらくさき連絡先〒同上がっこうめいがくぶ学　校　名学部　・　学科名ちゅうがく在学期間こうちゅうがっこうめいがくれきざいがくきかんがっかめいきにゅうねんひつようがつねんがつ中　学　校　（中学校名は記入の必要はありません）１８年　４月～　２１年　３月 ○○高等学校２１年　４月～　２４年３月学　歴ねん ○○科ねんがつねんがつねんがつがつ年　月～　年　月きんむさきめいしょうまたしょくむしせつめいないようざいしょくきかん勤務先名称又は施設名職　務　内　容在　職　期　間 △△会社 △△業務２４年４月～　２５年１２月 ☆☆施設 ☆☆業務２５年１２月～２６年　３月 ☐☐会社 ☐☐業務２６年４月～２８年９月ねんしょくれきがつねんがつ職　歴ねんがつねんてちょうしゅるい障し害がう者いし手て帳ちのうな内い容ようりょういくてちょうょ手帳の種類はんていこうふねんがつひへいせいねんがつねんせいしんしょうがいしゃほけん療育手帳判定（交付）年月日ねんがつがつふくしてちょう精神障害者保健福祉手帳がつへいせいにち平成　年　月　日ねんがつ平成　２８年にち２月　１日ゃつぎはんていねんげつへいせい次の判定年月ねんへいせいがつ平成ょ平成　年　月ねんがつ３０年１月ていどきゅう障害の程度２級しょうがいきかんやまぐちけん判定（発行）機関山口県はんていはっこうしょうがいしゃてちょうものしょうがいしゃてちょううつしょうがいしゃてちょうものいしいけんしょとううつてんぷ ※　障害者手帳のある者は障害者手帳の写しを、障害者手帳のない者は医師意見書等の写しを添付してください。よびびじゅけんばんごうがつしけんにちじにちどようび予備日としてがつ１月２８日２８日（土曜日）にち受験番号にちようび１月１月２９日２９日（日曜日）試験日時ごぜんごごか午前　午後午後　どちらでも可どちらでも可・いずれかを○でかこんでください。しけんしけん試験しゅわんさぎょうけんさ試験その①(手腕作業検査）しけんどちらかを○でかこんでください。めんせつひょうきにゅう ※　面接票も記入してください。じむさぎょうけんさ試験その②（事務作業検査）きにゅうふよう（記入不要）