め ん せ つ ひ ょ う き に ゅ う れ い 面接票（記入例） じ ゅ け んば ん ご う しめい せいべつ せいねん が っ ぴ 性別 生年月日・年齢 ねんれい きにゅう ふよう 受験番号(記入不要 ） 氏名（ふりがな） □ 男 おとこ う べ 宇 部 はじめ ねん おんな にちうまれ さ い へいせい ねん がつ にちげんざい ２５歳(平成29年4月1日現在） □女 し ぼ う がつ 平成 ３年 ６ 月 １日生 り ゆ う 志望の理由 就職して自立したいから志望しました。 げ んざい にっちゅう す かた 現在の日中の過ごし方 月曜日から木曜日まで、△△施設で、パンを作る仕事をしています。 さ い き ん いんしょう のこ 最近印象に残っていること 今年のお正月に、家族で京都に行ったことです。 つ う き んほ う ほ う し ゅ み と く ぎ 通勤方法 趣味 特技 自転車 と く い 整理整頓 音楽を聴くこと ふ と く い 得意なこと・不得意なこと 得意なことは、パソコンです。 不得意なことは、人混みの中に行くことです。 し ご と はいりょ き ぼ う いりょう 仕事への配慮の希望 じょうきょう 医療の状況 つ う いん 月に１回の通院の時は、仕事を休ませてください。 また、さわがしい場所での仕事は苦手です。 あり つき かい なし 通院 ☑有（月 回） ☐無 ふくやく あり なし 服薬 ☑有 ☐無 げ んざい し え ん う き か ん ひと 現在の支援を受けている機関（人） き か ん めい し め い し え ん 支援を受けている機関名 し え ん う 氏名 支援を受けている内容 う ☐☐施設 ☐☐さん 就労の準備などの支援 注：(1) 該当する事項を選んで記入する欄の の中には 印 をつけてください。 ちゅう がいとう じ こ う えら きにゅう しょくたく しょくいん さ い よ う し け ん もうしこみしょ らん なか きにゅう (2) 嘱託職員採用試験申込書も記入してください。 いん な い よう
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