め ん せ つ ひ ょ う 面接票 じゅ けんばんごう しめい せいべつ せいねん が っ ぴ 性別 生年月日・年齢 ねんれい きにゅう ふよう 受験番号(記入不要） 氏名（ふりがな） おとこ □男 ねん がつ にちうまれ 年 月 日生 おんな さい へいせい ねん がつ にちげんざい □女 歳(平成29年4月1日現在） し ぼ う り ゆ う 志望の理由 げんざい にっちゅう す かた 現在の日中の過ごし方 さ い き ん いんしょう のこ 最近印象に残っていること つうきんほ う ほ う し ゅ み と く ぎ 通勤方法 趣味 特技 と く い ふ と く い 得意なこと・不得意なこと し ご と はいりょ き ぼ う いりょう 仕事への配慮の希望 じょうきょう 医療の状況 つういん あり つき かい なし 通院 ☐有（月 回） ☐無 ふくやく あり なし 服薬 ☐有 ☐無 げんざい し え ん う き か ん ひと 現在の支援を受けている機関（人） き か ん めい し め い し え ん 支援を受けている機関名 し え ん う 氏名 支援を受けている内容 う 注：(1) 該当する事項を選んで記入する欄の の中には 印 をつけてください。 ちゅう がいとう じ こ う えら きにゅう しょくたく しょくいん さ い よ う し け ん もうしこみしょ らん なか きにゅう (2) 嘱託職員採用試験申込書も記入してください。 しるし ないよう
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