う べ し しょうがいしゃしゅうろう しょくたくしょくいんさ い よ う し け ん もうしこみし ょ へいせい ね ん ど さいよう 「宇部市障害者就労ワークステーション」嘱託 ワークステーション」嘱託職員採用試験申込書（平成２９年度 ２９年度採用） ほんにん じひつ くろ あお きにゅう ※ すべて本人の自筆により、黒か青のボールペンで記入してください。 きさい じ こ う ふせい さいよう し か く うしな ※ 記載事項に不正があると採用の資格を失うことがあります。 しゃしん むね うえ （ふりがな） 写真（胸から上） し めい 氏 名 しょうわ へいせい ねん がつ にち うまれ (4.5ｃｍ×3.5ｃｍ） 昭和 ・ 平成 年 月 日 生 せいねんが つ び 生年月日 さい へいせい ねん がつ にちげんざい （ 平 成 ２ ９ 年 ４ 月 １ 日 現 在 歳 ） （ふりがな） げんじゅうしょ 現住所 〒 （ふりがな） れんらくさき 連絡先 〒 がっ こう めい がくぶ 学 校 名 学部 ・ 学科名 ちゅう がく － （ ） － ざいがく き か ん がっかめい 在学期間 こう ちゅうがっこうめい がく れき （ ） きにゅう ひつよう ねん 中 学 校 （中学校名は記入の必要はありません） がつ ねん がつ 年 月～ 年 月 学 歴 ねん がつ ねん がつ 年 月～ 年 月 ねん がつ ねん がつ 年 月～ 年 月 き ん む さ き めいしょうまた しょく む し せ つ めい ない よう ざい 職 務 内 容 勤務先名称又は施設名 しょく き かん 在 職 期 間 ねん がつ ねん がつ 年 月～ 年 月 しょく れき 職 歴 ねん がつ ねん がつ 年 月～ 年 月 ねん がつ ねん がつ 年 月～ 年 月 てちょう しゅるい 障し 害がう 者いし 手て 帳ち う の な 内い 容よう りょういく てちょう ょ 手帳の種類 はんてい こ う ふ せいしんしょうがいしゃ ほけん 療育手帳 ねんがつ ひ へいせい 判定（交付）年月日 ねん ふくし てちょう 精神障害者保健福祉手帳 がつ にち へいせい 平成 年 月 日 ねん がつ にち 平成 年 月 日 ゃ つぎ はんていねんげつ へいせい ょ 次の判定年月 しょ うが い ねん がつ へいせい 平成 年 月 ねん がつ 平成 年 月 て いど 障害の程度 はんてい は っ こ う きかん 判定（発行）機関 しょうがいしゃて ち ょ う もの しょうがいしゃて ち ょ う うつ しょうがいしゃて ち ょ う もの い し いけんしょとう うつ てんぷ ※ 障害者手帳のある者は障害者手帳の写しを、障害者手帳のない者は医師意見書等の写しを添付してください。 よ び び じ ゅ け んば ん ご う がつ し け ん に ち じ にち ど よ う び 予備日として がつ １月２８日 ２８日（土曜日） にち 受験番号 にち よ う び １月 １月２９日 ２９日（日曜日） 試験日時 ご ぜ ん ご ご か 午前 午後 午後 どちらでも可 どちらでも可 ・ いずれかを○でかこんでください。 し け ん しけん 試験 しゅわんさ ぎ ょ う け ん さ 試験その①(手腕作業検査） しけん じ どちらかを○でかこんでください。 めんせつひょう き に ゅ う ※ 面接票も記入してください。 む さぎょうけ ん さ 試験その②（事務作業検査） きにゅう ふ よ う （記入不要）
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