記入例 - 川上村

不在者投票宣誓書兼請求書
私は、参議院比例代表選出議員選挙
参議院長野県選出議員選挙
記入例
の当日、下記の事由に該当する見込みです。
以下の記載が真実であることを宣誓し、投票用紙等を請求します。
平成２８年６月２５日
川上村選挙管理委員会委員長様
◆不在者投票事由（該当する下記のいずれかの□に✓印を付してください。
）
１
仕事など
✓ 学業
□仕事
□
□地域行事の役員
□本人または親族の冠婚葬祭
□その他（
）
※その他の場合は具体的に記入して下さい。
２
外出・
旅行など
□上記以外の用事または事故のため、投票区の区域外に
外出・旅行・滞在
３
病気など
□病気・負傷・出産・身体障がい等のため歩行困難
□刑事施設等に収容
４
島など
交通至難の島等（
５
住所移転
□住所移転のため、他の市区町村に居住
に従事
）に居住・滞在
◆宣誓(請求)者
ふりがな
かわかみはなこ
生年月日
氏
名
川上花子
（明・大・昭・平２年５月１０日）
現住所【投票用紙の送付を受けたい場所】
（アパート名・部屋番号まではっきりと記入して下さい）
〒３８０－８５７０
長野市大字南長野字幅下６９２－２さくらハイツ２０１号室
選挙人名簿に記載
されている住所
長野県南佐久郡川上村大字
連絡先（昼間連絡を取れる連絡先を記入して下さい）
大深山５２５
※これらの項目は記入漏れがあると正しく処理できない
TEL ０９０－１２３４－５６７８
場合がありますので、記入漏れのないようお願いします。
※この宣誓書は自署し、郵送または直接請求して下さい。（メール・FAX での請求はできません）
※以下は選挙管理委員会が記入します
受付月日
受付番号
投票区分
名簿番号
事由区分
１
２３４５
取扱者
書記長
委員長

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