記入例 期日前投票 宣誓書（兼不在者投票用紙請求書） 私は、平成２７年４月１２日執行の島根県知事選挙及び島根県議会議員一般選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 該当する１から５号のいずれかに〇を付けてください。 １号 （仕事など） 仕事、学業、地域行事、冠婚葬祭等のため ２号 （旅行・用事など） ３号 （病気など） ５号 （転出） １号以外の用事（旅行、レジャー、買い物等）のため、投票区の 区域外に外出・滞在 病気、負傷、出産、歩行困難、入院の予定等のため 住所移転のため、他の市町村に居住 上記は、真実であることを誓い、投票用紙の交付を請求します。 平成 ２７年 ４ 月 ５ 日 氏 雲 名 現 住 南 所 選挙人名簿に記載 されている住所 太 郎 生年 月日 明治・大正 昭和 ・平成 雲南市 木次町 木次 ３５ 年 ２ 月 １ 日 △△番地□ （現住所と異なる場合のみ記載すること） 雲南市 町 番地 □ 不 在 者投 票 のた め 、平 成 27年4月 12日 執行 の島 根 県 知事 選 挙及 び 島根 県 議 会議 員 一般 選 挙 の投票用紙及び投票用封筒を請求します。 雲南市選挙管理委員会委員長 様 ※不在者投票のための投票用紙等を請求する場合には、□に「レ」をすること。 また、「島根県知事」及び「島根県議会議員」のいずれかのみを請求する場合には、請求書本文中の 請求しないものを二重線で抹消すること。 不在者投票：投票する日には20才未満だが、選挙日（4月12日）ま でに満20才に達する方などが該当します。
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