第24回参議院議員通常選挙宣誓書兼請求書

※１枚に１人ご記入ください
宣誓書（兼請求書）
私は、平成２８年７月１０日執行の
参議院長野県選出議員選挙
の当日、
参議院比例代表選出議員選挙
下記の事由に該当する見込みです。
ここに真実に相違ないことを宣誓し、投票用紙等を請求します。
平成２８年　月　日
諏訪市選挙管理委員会委員長　殿
次の、１から５のいずれかに○を付して、必要事項を記載してください。
ア.仕事　イ.学業　ウ.地域行事の役員
1 仕事など
に従事
エ.本人又は親族の冠婚葬祭　オ.その他（　2
外出・
旅行など
）
1 以外の用事又は事故のため、
ア.本市町村以外
イ.本市町村内（　）
に外出・旅行・滞在
ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ.刑事施設等に収容
交通至難の島等（　）に居住・滞在
5 住所移転
住所移転のため、本市町村以外に居住
《宣誓（請求）する者》
氏
※左のア又はイのいずれか
に○を付してください。
イの場合は具体的に記載し
てください。
※左のア又はイのいずれか
に○を付してください。
3 病気など
4 島など
※左のアからオのいずれか
に○を付してください。
オの場合は具体的に記載し
てください。
※具体的に記載してくださ
い。
※　ご本人の宣誓（請求）によるものが有効です。
名
生年月日
1
2
3
4
明治
大正
年　月　日生
昭和
平成
〒　－　投票用紙等の送付先
（滞在地の住所）
連絡先電話番号（　－　－　）
選挙人名簿に記載されている住所諏訪市
（これより下欄は、選挙管理委員会が記載します。）
受付月日受付番号
投票区分
名簿番号
事　由　区　分
1　2　3
4　5　取扱者
書記長
委員長

Download Report