宣 誓 書（兼請求書） 兼請求書） 千曲市議会議員一般選挙 私は、参議院比例代表選出議員選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 参議院長野県選出議員選挙 ここに、真実に相違ないことを宣誓し、投票用紙（等）を請求します。 平成２８年 ７月 日 千曲市選挙管理委員会委員長 様 次の１から５のいずれかに○を付してください。 １ 仕事など 仕事 ・ 学業 ・ 地域行事の役員 ・ 冠婚葬祭 ・ その他の用事 ２ 外出など 千曲市外または投票区外に ３ 病気など 疾病 ・ 負傷 ・ 出産 ・ 身体障害等のため歩行困難 ５ 住所移転 住所移転のため、千曲市以外に居住 外出 ・ 旅行 ・ 滞在 《宣誓（ 宣誓（請求） 請求）する者 する者》 氏 名 生年月日 １ 明治 ２ 大正 ３ 昭和 年 月 日生 ４ 平成 現 住 所 千曲市大字 選挙人名簿に記載されている住所 （現住所と異なる場合のみ記載すること） ・・・・・・・・・・・（これより下欄は、選挙管理委員会が記載します。）・・・・・・・・・・ 受付月日 受付番号 投票区分 名簿番号 事 由 区 分 １ ２ ３ ５ 取扱者 書記長 委員長
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