【送付先】〒４２５－８５０２ 静岡県焼津市本町２丁目１６－３２ 焼津市選挙管理委員会 不在者投票 宣誓書（兼投票用紙等請求書） 私は、平成 27 年４月 12 日執行の 静岡県焼津市県議会議員選挙 の当日、下記の事由に該当す る見込みです。 次の１から５のいずれかの事由に○を付けて下さい。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．家事 オ．本人又は親族の冠婚葬祭 １ ※左のアからオのいずれ かに○を付して下さい。 に従事 １以外の用事又は事故のため、 ２ ア．他の市町村 イ．市 内（投票区域外） ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため 歩行困難 イ．刑事施設等に収容 ３ ５ に外出・旅行・滞在 ※左のア又はイのいずれ かに○を付して下さい。 ※左のア又はイのいずれ かに○を付して下さい。 住所移転のため、他の市町村に居住 上記は、真実であることを宣誓し、併せて投票用紙等の交付を請求します。 （あて先）焼津市選挙管理委員会委員長 滝口 英男 太枠内の記入をお願いします。 （請求日）平成２７年 氏 名 現 住 所 (郵 送 先) 月 日 生年 明・大 月日 昭・平 （アパート名等も記入してください。 ） 〒 電話番号 （ － － 年 月 ※ 以下は記入不要（事務局記入欄） ＜受付・名簿対照＞ ＜用紙交付＞ 用紙 交付 ページ･行 (名簿番号) ― 該当 事由 男・女 ）※ 日中連絡が取れる連絡先 （住民登録されていた焼津市の住所を記入してください。 ） 選挙人名簿に記載 されている住所 焼津市 投票区 日 方 法 点字 代理
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