記入例 - 荒尾市

記入例
第２４回参議院議員通常選挙の場合
宣誓書兼請求書
不在者投票
参議院議員通常
２８
１０　日執行の　選挙当日、
私は、平成　年　７　月　下記の事由に該当する見込みであり、真実に相違ないことを誓い、併せて投票用紙の記入した日付を
書いてください。
交付を請求します。
２８
６　月　２８　日
平成　年　荒尾市選挙管理委員会委員長　様
住　所
（荒尾市の住所）
荒尾市の住民票の住所を記入して
ください。荒尾市から転出済みで不
在者投票を行う人は、転出前の荒
尾市の住所を記入してください。
荒尾市宮内出目○○○番地
荒尾　太郎
氏　名
男
･
女
生年月日
明治
大正
昭和
平成
３５年　１月２１日
次の太ワク内の項目のあてはまるものに○をつけてください。
不
在
の
理
由
１
仕事、学業、地域行事、冠婚葬祭等に従事中
２
上記１以外の用務又は事故のため、投票区の区域外に滞在、旅行中である。
３
病気・負傷・出産・身体障害等のため歩行困難
５
住所移転のため、他の市区町村に居住
※重要
投票用紙の送付先です。滞在し
ているところの住所を記入してく
ださい。荒尾市での住所ではあり
ません。アパート名や部屋番号
まで記入してください。
※他市町村で投票される方は必ず記入してください。
ＸＸＸ１２３４５６７８
〒　－０９５８
※連絡先の電話番号（）　－
８７０
投票用紙を
送るところ
処　理　簿
大分県大分市ゆめが丘２０１６番地１
△△アパート１０７号
※この欄は記入しないでください。
宣誓代筆者
書代
理由
筆
受付
代理補助者
投票立会人
投票区
ページ
返戻
番　号
月日
理由
受付月日
請求
交付
投票
記入した宣誓書兼請求書は選挙管理委員会に郵送してください。
（郵送先）
〒864-8686
熊本県荒尾市宮内出目390番地
荒尾市選挙管理委員会

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