不在者投票 宣誓書（兼請求書） （あて先）中標津町選挙管理委員長 私は、平成２８年７月１０日執行の、第 24 回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みな ので、以下の記載が真実であることを誓い、あわせて投票用紙等の交付を請求します。 平成 ２８ 年 月 日 生年月日 ふりがな 明・大・昭・平 氏 名 年 月 日 〒 送 付 先 連絡先電話番号 ※送付先と異なる場合に記載してください。 現 住 所 選挙人名簿に 記載の住所 ※該当する番号に○をつけてください １ 仕事、学業、本人・親族の冠婚葬祭、地域行事 ２ 上記以外の用事（レジャー等）または事故のため、居住の投票区の区域外に外出・旅行・滞在 ３ 疾病、負傷、身体障がい等のため ４ 交通至難の島等 ５ 住所移転のため、本市区町村以外に居住 ※注意事項 【請求のときは】不在者投票用紙が確実に届くように、送付先についてはアパート・マンション名、部屋番号 まで正確に記入してください。電話番号は携帯電話等、確実に連絡が取れるものを記入して ください。 【投票のときは】送付された投票用紙等が入った封筒は絶対に開封せず、すみやかに最寄の選挙管理委員会に 出向いて不在者投票を行ってください。また、諸事情により不在者投票できなかった場合は、 投票用紙等を中標津町選挙管理委員会に返還してください。 【事務処理簿】 請求月日 月 日 投票月日 月 日 選管（窓口） 投票場所 請求の方法 交付月日 直接・使者・郵便 月 送致月日 日 月 有 ・ 日 無 代理投票 交付の方法 直接・郵便 その他 立 報告書 別紙 会 人
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